Поліпи ендометрія та цервікального каналу є одними з найбільш поширених доброякісних утворень жіночої репродуктивної системи. За статистикою, вони діагностуються у 10-25% жінок, що звертаються до гінеколога із скаргами на порушення менструального циклу, кровотечі або безпліддя. Незважаючи на доброякісну природу, ці новоутворення потребують пильної уваги, оскільки можуть спричиняти значний дискомфорт, порушувати репродуктивну функцію та в рідкісних випадках мати потенціал до малігнізації. Сучасна медицина пропонує ефективні методи діагностики та лікування поліпів, які дозволяють зберегти здоров’я та якість життя жінок.
Анатомія та визначення понять
Поліпи ендометрія
Поліп ендометрія – це доброякісне локальне розростання внутрішньої слизової оболонки матки (ендометрія), яке має вигляд виросту на ніжці або широкій основі, що виступає в порожнину матки. Поліпи складаються з ендометріальної тканини, яка включає залози, строму (сполучнотканинну основу) та кровоносні судини. Розміри поліпів можуть варіювати від декількох міліметрів до кількох сантиметрів у діаметрі, іноді досягаючи 4-5 см і більше. Вони можуть бути поодинокими або множинними, рівномірно розподіленими по всій порожнині матки або локалізованими в певних ділянках.
Поліпи цервікального каналу
Поліп цервікального каналу (поліп шийки матки) – це доброякісне утворення, що росте із слизової оболонки цервікального каналу та може виступати в його просвіт або виходити за межі зовнішнього вічка шийки матки. Ці поліпи складаються з епітелію цервікального каналу, сполучної тканини та судин. Зазвичай вони мають м’яку консистенцію, рожевий або червонуватий колір, можуть бути на тонкій ніжці або на широкій основі. Розміри цервікальних поліпів частіше невеликі – від декількох міліметрів до 2-3 см, хоча іноді зустрічаються і більші утворення.
Класифікація поліпів
Класифікація поліпів ендометрія
За гістологічною будовою поліпи ендометрія поділяються на кілька типів. Залозисті поліпи складаються переважно з залозистої тканини, схожої на функціональний шар ендометрія, частіше зустрічаються у жінок молодого віку. Залозисто-фіброзні поліпи містять як залозисту тканину, так і фіброзну строму, є найбільш поширеним типом. Фіброзні поліпи складаються переважно зі сполучної тканини з невеликою кількістю залоз, частіше виявляються у жінок пре- та постменопаузального віку, мають щільну консистенцію.
Аденоматозні поліпи містять атипові залози з ознаками проліферації, вважаються передраковим станом і потребують особливої уваги та обов’язкового видалення. Ризик малігнізації аденоматозних поліпів становить 2-10%. Також існують функціонуючі поліпи, що реагують на гормональні зміни менструального циклу, та афункціональні поліпи, які не змінюються під впливом гормонів.
Класифікація поліпів цервікального каналу
Поліпи цервікального каналу також класифікуються за гістологічною будовою. Ендоцервікальні поліпи утворюються з епітелію цервікального каналу, мають слизовий характер. Епідермізовані поліпи вкриті багатошаровим плоским епітелієм, частіше виявляються при локалізації на зовнішній частині шийки матки. Залозисті поліпи містять велику кількість залоз, що продукують слиз. Фіброзні поліпи складаються переважно зі сполучної тканини. Ангіоматозні поліпи багаті кровоносними судинами, схильні до кровоточивості.
За локалізацією розрізняють поліпи, що розташовані в цервікальному каналі, поліпи, що виступають із зовнішнього вічка шийки матки, та поліпи екзоцервіксу (зовнішньої частини шийки матки).
Етіологія та патогенез
Причини розвитку поліпів ендометрія
Основною причиною появи поліпів ендометрія є гормональні порушення, зокрема, дисбаланс між естрогенами та прогестероном. Надмірна стимуляція ендометрія естрогенами при відносній або абсолютній недостатності прогестерону призводить до надмірного розростання слизової оболонки матки. Ця ситуація характерна для ановуляторних циклів, синдрому полікістозних яєчників, естрогенпродукуючих пухлин яєчників, неправильного застосування гормональної терапії.
Хронічне запалення ендометрія (ендометрит) також відіграє важливу роль у розвитку поліпів. Запальний процес призводить до порушення нормальної регенерації ендометрія, локальної проліферації клітин та утворення поліпоподібних розростань. Травматичне пошкодження ендометрія внаслідок абортів, діагностичних вишкрібань, тривалого використання внутрішньоматкових контрацептивів може стати пусковим механізмом для розвитку поліпів.
Метаболічні порушення, такі як цукровий діабет, ожиріння, гіпертонічна хвороба, порушення функції щитоподібної залози, сприяють гормональному дисбалансу та підвищують ризик утворення поліпів. Генетична схильність також має значення – наявність поліпів або інших проліферативних захворювань ендометрія у родичів першої лінії підвищує ризик їх розвитку.
Причини розвитку поліпів цервікального каналу
Поліпи цервікального каналу розвиваються під впливом подібних факторів. Хронічне запалення шийки матки (цервіцит) внаслідок інфекцій, що передаються статевим шляхом, бактеріального вагінозу, неспецифічної бактеріальної флори призводить до метаплазії епітелію та утворення поліпів. Гормональні зміни, особливо підвищений рівень естрогенів, стимулюють проліферацію епітелію цервікального каналу.
Травматизація шийки матки при пологах, абортах, діагностичних та лікувальних процедурах порушує цілісність епітелію і може ініціювати розвиток поліпів у процесі регенерації. Вірусні інфекції, зокрема вірус папіломи людини (ВПЛ), можуть сприяти появі поліпоподібних утворень шийки матки, хоча їх роль у виникненні справжніх поліпів залишається дискутабельною.
Фактори ризику
До основних факторів ризику розвитку поліпів належать: вік від 40 до 50 років (період перименопаузи), хоча поліпи можуть виникати у будь-якому віці; ожиріння, оскільки жирова тканина є джерелом позаяєчникового синтезу естрогенів; артеріальна гіпертензія; цукровий діабет та інсулінорезистентність; синдром полікістозних яєчників; безпліддя та порушення менструального циклу; застосування тамоксифену (препарату для лікування раку молочної залози), який має естрогеноподібну дію на ендометрій; хронічні запальні захворювання органів малого таза; часті внутрішньоматкові втручання в анамнезі.
Клінічна картина
Симптоми поліпів ендометрія
Клінічні прояви поліпів ендометрія варіюють від повної безсимптомності до вираженої симптоматики. Багато поліпів, особливо невеликих розмірів, виявляються випадково при ультразвуковому обстеженні з приводу інших причин. Найбільш характерними симптомами є патологічні маткові кровотечі, які проявляються у вигляді міжменструальних кров’янистих виділень, контактних кровотеч (після статевого акту), рясних та тривалих менструацій (меноррагії), нерегулярних менструацій.
Особливо тривожним симптомом є кровотечі в постменопаузальному періоді – будь-які кров’янисті виділення після настання менопаузи потребують обов’язкового обстеження для виключення поліпів та інших патологій ендометрія. Біль внизу живота, хоча й не є специфічним симптомом, може виникати при великих поліпах, їх некрозі, перекруті ніжки поліпа або супутньому запальному процесі.
Безпліддя може бути єдиним проявом поліпів ендометрія. Механізм впливу поліпів на репродуктивну функцію включає механічне перешкоджання імплантації ембріона, порушення рецептивності ендометрія, локальне запалення, яке створює несприятливе середовище для імплантації. Повторні викидні на ранніх термінах також можуть бути пов’язані з наявністю поліпів.
Симптоми поліпів цервікального каналу
Поліпи цервікального каналу часто протікають безсимптомно і виявляються при рутинному гінекологічному огляді. Проте вони можуть проявлятися кров’янистими виділеннями після статевого акту (контактні кровотечі), кров’янистими виділеннями між менструаціями, білями (збільшеними слизовими виділеннями), іноді з неприємним запахом при приєднанні інфекції.
При великих поліпах, що виступають із цервікального каналу, можливий дискомфорт під час статевого акту. Важливо зазначити, що поліпи цервікального каналу рідко впливають на фертильність, проте великі поліпи можуть механічно перешкоджати просуванню сперматозоїдів через цервікальний канал.
Діагностика
Клінічне обстеження
Діагностика починається зі збору анамнезу та скарг. Лікар з’ясовує характер менструального циклу, наявність патологічних кровотеч, їх зв’язок з менструацією або статевим життям, проблеми з зачаттям, наявність супутніх захворювань, дані про попередні внутрішньоматкові втручання.
При гінекологічному огляді в дзеркалах можна візуально виявити поліп цервікального каналу, який може виступати з зовнішнього вічка шийки матки у вигляді утворення червоного або рожевого кольору. При бімануальному дослідженні матка зазвичай має нормальні розміри та консистенцію, хоча при великих поліпах може бути злегка збільшеною.
Інструментальна діагностика
Ультразвукове дослідження органів малого таза є першим та найбільш доступним методом діагностики поліпів ендометрія. Трансвагінальне УЗД, яке виконується у першу фазу менструального циклу (на 5-7 день від початку менструації), дозволяє виявити потовщення ендометрія, наявність ехопозитивних утворень з чіткими контурами в порожнині матки, іноді можна візуалізувати ніжку поліпа. Застосування доплерографії дозволяє оцінити кровотік в поліпі, що має диференційно-діагностичне значення.
Соногістерографія – це ультразвукове дослідження з введенням стерильного фізіологічного розчину в порожнину матки, що створює контраст і дозволяє краще візуалізувати поліпи, їх кількість, розміри та локалізацію. Метод підвищує чутливість діагностики поліпів ендометрія до 90-95%.
Гістероскопія є золотим стандартом діагностики внутрішньоматкових патологій, включаючи поліпи ендометрія. Процедура передбачає введення в порожнину матки тонкого оптичного приладу – гістероскопа, який дозволяє візуально оцінити стан ендометрія, виявити поліпи, визначити їх кількість, розміри, локалізацію, особливості будови. Під час діагностичної гістероскопії можна відразу виконати біопсію або видалити поліп для гістологічного дослідження.
Гістологічне дослідження є обов’язковим компонентом діагностики, оскільки дозволяє встановити тип поліпа, виключити атипію та малігнізацію. Матеріал отримують шляхом прицільної біопсії при гістероскопії або аспіраційної біопсії ендометрія, хоча останній метод менш інформативний для діагностики поліпів.
Кольпоскопія застосовується для діагностики поліпів цервікального каналу, особливо тих, що виступають із зовнішнього вічка. Метод дозволяє детально оцінити структуру поліпа, наявність змін епітелію, провести диференційну діагностику з іншими утвореннями шийки матки.
МРТ органів малого таза застосовується в складних диференційно-діагностичних випадках, коли необхідно уточнити характер утворення, його співвідношення з іншими структурами, особливо при підозрі на злоякісний процес.
Диференційна діагностика
Поліпи ендометрія необхідно диференціювати з гіперплазією ендометрія (дифузним потовщенням слизової оболонки), субмукозною (підслизовою) міомою матки, залишками плодового яйця після викидня або аборту, ендометріозом (аденоміозом), раком ендометрія. Поліпи цервікального каналу диференціюють з міомою шийки матки, що народжується, елонгацією (подовженням) шийки матки, пролапсом (випаданням) матки, раком шийки матки.
Лікування
Консервативне лікування
Консервативне спостереження може бути виправданим у деяких випадках, зокрема при безсимптомних невеликих поліпах ендометрія у молодих жінок без порушення репродуктивної функції, при функціонуючих поліпах, які можуть регресувати самостійно. Проте таке спостереження обов’язково повинно включати регулярний ультразвуковий контроль кожні 3-6 місяців та гістологічне обстеження при зміні розмірів або характеру поліпа.
Гормональна терапія може застосовуватися після видалення поліпів для профілактики рецидивів, особливо при залозистих та залозисто-фіброзних поліпах на тлі гіперплазії ендометрія. Використовуються гестагени (прогестерон та його аналоги) в другу фазу циклу або в безперервному режимі, комбіновані оральні контрацептиви, особливо у молодих жінок, агоністи гонадотропін-рилізинг гормону при рецидивуючих поліпах у перименопаузі, левоноргестрел-вмісна внутрішньоматкова система, яка забезпечує локальну дію гестагену на ендометрій.
Хірургічне лікування
Хірургічне видалення є основним методом лікування поліпів і показане у більшості випадків. Показаннями до видалення є будь-який розмір поліпа у жінок постменопаузального віку, поліпи розміром понад 1 см у жінок репродуктивного віку, симптомні поліпи будь-якого розміру, аденоматозні поліпи незалежно від розміру, безпліддя або невиношування вагітності при наявності поліпів, підозра на малігнізацію.
Гістерорезектоскопія є методом вибору для видалення поліпів ендометрія. Процедура виконується під коротким загальним знеболенням або внутрішньовенною седацією. Через піхву та цервікальний канал в порожнину матки вводиться гістероскоп з робочим каналом, через який проводяться мініатюрні інструменти. Поліп видаляється разом з ніжкою за допомогою ножиць, електропетлі або механічного резектоскопа. Ложе поліпа (місце його прикріплення) коагулюється для профілактики рецидиву.
Переваги гістерорезектоскопії включають малоінвазивність та можливість амбулаторного виконання, візуальний контроль всієї процедури, можливість повного видалення поліпа з ніжкою, швидке відновлення пацієнтки, мінімальний ризик травмування ендометрія. Після процедури видалений матеріал обов’язково направляється на гістологічне дослідження.
Методи видалення поліпів цервікального каналу більш різноманітні. Откручування поліпа спеціальними затискачами з наступною коагуляцією ложа застосовується при невеликих поліпах на тонкій ніжці. Радіохвильове видалення за допомогою апарата “Сургітрон” є безконтактним методом, що мінімізує травмування тканин, забезпечує швидке загоєння без рубців. Лазерна коагуляція дозволяє прицільно видалити поліп з мінімальною крововтратою. Кріодеструкція застосовується при поліпах малих розмірів. Хірургічне висічення скальпелем використовується рідко, при великих поліпах на широкій основі.
Після видалення поліпів цервікального каналу також проводиться коагуляція ложа для профілактики рецидиву та кровотечі. Видалений матеріал обов’язково направляється на гістологічне дослідження для виключення атипії та малігнізації.
Післяопераційний період та реабілітація
Одужання після видалення поліпів зазвичай відбувається швидко. У перші дні після процедури можливі незначні кров’янисті виділення протягом 2-10 днів, що є нормою і пов’язані із загоєнням місця видалення поліпа. Помірний тягнучий біль внизу живота може виникати в перші дні, знімається звичайними знеболюючими препаратами.
Рекомендації в реабілітаційному періоді включають статевий спокій протягом 2-4 тижнів після процедури, утримання від відвідування сауни, лазні, басейну, купання у відкритих водоймах протягом 3-4 тижнів, відмова від важких фізичних навантажень, підіймання ваги понад 3-5 кг протягом 2-3 тижнів, заборона спринцювань та використання вагінальних тампонів протягом 3-4 тижнів. Перша менструація після видалення поліпа може бути дещо рясніша або, навпаки, скуднішою, що є варіантом норми.
Контрольний огляд у гінеколога рекомендується через 2 тижні після процедури, потім через 2-3 місяці для оцінки стану ендометрія за допомогою УЗД. При аденоматозних поліпах контроль може бути більш частим. Гістологічний висновок зазвичай готовий через 7-14 днів, його обов’язково необхідно обговорити з лікарем для визначення подальшої тактики.
Медикаментозна терапія після видалення
Після видалення поліпів може призначатися комплексна терапія. Антибактеріальні препарати короткими курсами для профілактики інфекційних ускладнень призначаються не завжди, а лише за показаннями. Протизапальні препараті (НПЗП) використовуються для зменшення болю та запалення в перші дні після процедури. Гемостатичні препарати застосовуються при необхідності для зменшення кровотечі.
Гормональна терапія є важливим компонентом комплексного лікування, особливо при залозистих поліпах, супутній гіперплазії ендометрія, рецидивуючих поліпах, молодому віці пацієнтки. Призначаються прогестагени, комбіновані оральні контрацептиви або левоноргестрел-вмісна внутрішньоматкова система курсом від 3 до 6 місяців.
Ускладнення
Ускладнення самих поліпів включають перекрут ніжки поліпа з розвитком некрозу, що проявляється гострим болем внизу живота, виразкування та інфікування поліпа, що може призвести до ендометриту або цервіциту, малігнізацію, яка найбільш характерна для аденоматозних поліпів, анемію внаслідок хронічних кровотеч, безпліддя та невиношування вагітності.
Ускладнення хірургічного лікування зустрічаються рідко і включають кровотечу після видалення, інфекційні ускладнення (ендометрит), перфорацію матки при гістероскопії, синдром внутрішньосудинної абсорбції рідини при тривалих гістероскопічних процедурах, утворення внутрішньоматкових синехій (зрощень), рецидив поліпа при неповному видаленні.
Прогноз та профілактика рецидивів
Прогноз після видалення поліпів у більшості випадків сприятливий. Репродуктивна функція зазвичай повністю відновлюється, вагітність можна планувати через 2-3 місяці після видалення поліпа, після завершення курсу гормональної терапії, якщо вона призначалася. За даними досліджень, у 50-70% жінок з безпліддям, пов’язаним з поліпами ендометрія, настає вагітність протягом року після їх видалення.
Ризик рецидиву поліпів становить близько 10-15% протягом перших 5 років після видалення. Фактори, що підвищують ризик рецидиву: неповне видалення поліпа, множинні поліпи, аденоматозні поліпи, супутня гіперплазія ендометрія, відсутність гормональної терапії після видалення при наявності показань, некоректоване гормональне порушення, ожиріння та метаболічні розлади.
Профілактика первинного виникнення та рецидивів поліпів включає підтримання нормальної маси тіла, корекцію метаболічних порушень, своєчасне лікування запальних захворювань органів малого таза, раціональне використання гормональних препаратів, мінімізацію внутрішньоматкових втручань, регулярні профілактичні огляди у гінеколога з УЗД (мінімум 1 раз на рік), при наявності факторів ризику – частіше, гормональну терапію після видалення поліпів згідно з рекомендаціями лікаря, регулярний ультразвуковий контроль після видалення поліпів.
Поліпи та вагітність
Наявність поліпів може негативно впливати на настання та перебіг вагітності. Механізми впливу включають механічне перешкоджання імплантації плідного яйця, порушення рецептивності ендометрія, створення локального запального середовища, яке несприятливе для імплантації, можливе порушення кровопостачання ендометрія. При плануванні вагітності рекомендується видалення поліпів, навіть безсимптомних, оскільки це підвищує шанси на успішне зачаття та виношування.
Якщо вагітність наступила на фоні наявності поліпа, тактика залежить від його розміру, локалізації, наявності симптомів. Невеликі безсимптомні поліпи зазвичай не заважають вагітності, їх видалення відкладається на післяпологовий період. Великі поліпи, особливо з кровотечею, можуть потребувати видалення навіть під час вагітності. Поліпи цервікального каналу рідко впливають на вагітність, але великі поліпи можуть бути джерелом кровотечі під час вагітності.
Особливості ведення пацієнток різних вікових груп
У молодих жінок репродуктивного віку пріоритетом є збереження репродуктивної функції, тому перевага надається малоінвазивним методам видалення, обов’язково призначається гормональна терапія після видалення для профілактики рецидивів, проводиться корекція гормональних порушень та метаболічних розладів. У перименопаузальному періоді тактика залежить від типу поліпа та репродуктивних планів жінки, гормональна терапія може включати агоністи ГнРГ, при рецидивуючих поліпах може обговорюватися питання абляції ендометрія.
У постменопаузі будь-які поліпи підлягають обов’язковому видаленню через підвищений ризик малігнізації, обов’язкове гістологічне дослідження з прискіленим дослідженням при підозрі на атипію, при аденоматозних поліпах може обговорюватися питання гістеректомії, особливо при рецидивах.
Висновки
Поліпи ендометрія та цервікального каналу є поширеною патологією жіночої репродуктивної системи, яка потребує уважного ставлення та своєчасного лікування. Сучасна діагностика з використанням ультразвукового дослідження та гістероскопії дозволяє точно виявити поліпи та оцінити їх характеристики. Хірургічне видалення залишається основним методом лікування і в більшості випадків забезпечує повне одужання та відновлення репродуктивної функції.
Малоінвазивні методи видалення, зокрема гістерорезектоскопія та радіохвильова хірургія, мінімізують ризик ускладнень та забезпечують швидке відновлення пацієнтки. Обов’язкове гістологічне дослідження видаленого матеріалу дозволяє виключити атипію та малігнізацію. Гормональна терапія після видалення поліпів у відібраних випадках знижує ризик рецидивів.
Профілактика поліпів включає підтримання нормальної маси тіла, своєчасне лікування гормональних порушень та запальних захворювань, мінімізацію травматичних внутрішньоматкових втручань, регулярні профілактичні огляди у гінеколога. При наявності факторів ризику рекомендується більш пильне спостереження з регулярним ультразвуковим контролем.
Жінки з поліпами в анамнезі потребують диспансерного спостереження з періодичним ультразвуковим контролем стану ендометрія. Своєчасне виявлення та адекватне лікування поліпів дозволяє запобігти ускладненням, зберегти репродуктивне здоров’я та забезпечити високу якість життя жінки. При плануванні вагітності наявність поліпів повинна бути виключена або вони мають бути видалені для підвищення шансів на успішне зачаття та виношування.