В Україні виразкова хвороба займає провідне місце у загальній структурі захворювань органів травлення. Співвідношення виразки дванадцятипалої кишки до виразки шлунка становить приблизно 4:1, що відповідає світовим тенденціям. Виразки дванадцятипалої кишки частіше зустрічаються у чоловіків порівняно з жінками, особливо у віковій групі 30-50 років.
За статистичними даними, не менше 90% дуоденальних виразок та приблизно 70-80% виразок шлунка в Україні асоційовані з інфекцією H. pylori. Решта випадків пов’язані переважно з прийомом НПЗП, а також рідкісними причинами, такими як синдром Золлінгера-Еллісона, хвороба Крона або критичний стан пацієнта.
Етіологія та патогенез
Розвиток виразкової хвороби є результатом порушення балансу між факторами агресії та факторами захисту слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Сучасні уявлення про патогенез ВХ базуються на розумінні ключової ролі двох основних етіологічних факторів: інфекції Helicobacter pylori та прийому нестероїдних протизапальних препаратів.
Інфекція Helicobacter pylori
Helicobacter pylori — це грамнегативна спіралеподібна бактерія, яка колонізує слизову оболонку шлунка та відіграє центральну роль у патогенезі виразкової хвороби. Бактерія відповідальна за 75-90% виразок дванадцятипалої кишки та 70% виразок шлунка у світі. H. pylori має низку факторів вірулентності, які дозволяють їй виживати у кислому середовищі шлунка та викликати пошкодження слизової оболонки.
Основні фактори вірулентності H. pylori включають:
Уреаза — фермент, який розщеплює сечовину до аміаку та вуглекислого газу. Аміак нейтралізує соляну кислоту навколо бактерії, створюючи локальне підвищення pH та дозволяючи мікроорганізму виживати у кислому середовищі шлунка.
Токсини CagA та VacA — білки, що пошкоджують епітеліальні клітини слизової оболонки. CagA (цитотоксин-асоційований ген А) індукує запальну відповідь та змінює сигнальні шляхи в клітинах, що може призводити до посилення запалення та підвищення ризику розвитку атрофії слизової оболонки. VacA (вакуолізуючий цитотоксин) викликає утворення вакуолей у клітинах та порушує їх функцію.
Джгутики — забезпечують рухливість бактерії та дозволяють їй мігрувати через шар слизу до епітеліальних клітин, де вона прикріплюється до поверхні слизової оболонки.
Інфікування H. pylori призводить до розвитку хронічного гастриту, який може прогресувати до виразкової хвороби. У випадку виразок дванадцятипалої кишки ключову роль відіграє гіпергастринемія, пов’язана з інфекцією H. pylori. Бактерія викликає запалення антрального відділу шлунка, що порушує негативний зворотний зв’язок регуляції секреції гастрину та призводить до гіперсекреції соляної кислоти. Надмірна кислотність шлункового вмісту, який потрапляє у дванадцятипалу кишку, спричиняє розвиток шлункової метаплазії в дуоденальному епітелії, після чого ці ділянки можуть колонізуватися H. pylori, що призводить до локального запалення та формування виразки.
НПЗП-асоційована виразкова хвороба
Нестероїдні протизапальні препараті є другою за частотою причиною виразкової хвороби після H. pylori. НПЗП пошкоджують слизову оболонку шлунково-кишкового тракту через кілька механізмів:
Системний вплив — пригнічення активності циклооксигенази-1 (ЦОГ-1), що призводить до зменшення синтезу простагландинів. Простагландини відіграють важливу роль у захисті слизової оболонки, стимулюючи секрецію слизу та бікарбонатів, підтримуючи адекватний кровотік у слизовій оболонці та сприяючи регенерації епітелію.
Локальний подразнювальний ефект — безпосередній контакт НПЗП зі слизовою оболонкою може викликати її пошкодження, особливо у випадку прийому препаратів без захисної оболонки.
Порушення функції тромбоцитів — НПЗП, особливо ацетилсаліцилова кислота, пригнічують агрегацію тромбоцитів, що підвищує ризик кровотеч з виразок.
Селективні інгібітори ЦОГ-2 (коксиби), такі як целекоксиб та еторикоксиб, мають менший пошкоджувальний вплив на слизову оболонку ШКТ порівняно з неселективними НПЗП, оскільки ЦОГ-2 не експресується на епітелії шлунка у нормальних умовах.
Фактори ризику НПЗП-асоційованого ураження
Ризик розвитку НПЗП-асоційованої виразкової хвороби варіює залежно від наявності факторів ризику:
Високий ризик — наявність ускладненої виразкової хвороби в анамнезі або присутність більше двох із чотирьох наступних факторів: неускладнена виразкова хвороба в анамнезі, вік понад 65 років, вживання НПЗП у великих дозах, одночасний прийом антикоагулянтів, ацетилсаліцилової кислоти (навіть у низьких дозах) або глюкокортикоїдів.
Середній ризик — присутність 1-2 перерахованих факторів ризику.
Низький ризик — відсутність жодного з перерахованих факторів ризику.
Ризик ускладнень значно зростає при прийомі НПЗП понад 7 днів, при цьому найбільша частота ускладнень спостерігається протягом перших трьох місяців лікування. Серед неселективних НПЗП найменший ризик пов’язаний із застосуванням ібупрофену, тоді як найвищий — з кетопрофеном та піроксикамом.
Рідкісні причини виразкової хвороби
Синдром Золлінгера-Еллісона — рідкісне захворювання, спричинене гастрин-продукуючою пухлиною (гастриномою), що призводить до масивної гіперсекреції соляної кислоти та розвитку множинних рефрактерних виразок.
Стресові виразки — можуть розвиватися у пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, особливо при тяжких опіках, черепно-мозковій травмі або сепсисі.
Інші медикаменти — калію хлорид, бісфосфонати, мікофенолату мофетил та деякі інші препарати можуть спричиняти ураження слизової оболонки ШКТ.
Інфекційні та запальні захворювання — хвороба Крона, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз та інші рідкісні інфекції можуть бути причиною виразок шлунка або дванадцятипалої кишки.
Клінічна картина
Клінічні прояви виразкової хвороби можуть значно варіювати — від виразної симптоматики до повністю безсимптомного перебігу. Приблизно у 70% пацієнтів захворювання перебігає без яскравих клінічних проявів, що створює значні труднощі для своєчасної діагностики.
Типові симптоми
Біль в епігастральній ділянці є головним симптомом виразкової хвороби. Характер та час появи болю залежать від локалізації виразки:
При виразці шлунка біль зазвичай виникає під час прийому їжі або одразу після нього (протягом 15-30 хвилин), що може призводити до зниження маси тіла через страх перед їжею.
При виразці дванадцятипалої кишки біль з’являється натще (так звані “голодні болі”) або через 2-3 години після прийому їжі, часто вночі (близько 23:00-2:00). Характерною особливістю є зменшення або зникнення болю після прийому їжі або вживання антацидних препаратів.
Важливо зазначити, що біль в епігастрії є слабоспецифічним симптомом для пептичної виразки. Приблизно у 50% випадків причиною епігастрального болю є інше захворювання, найчастіше функціональна диспепсія.
Диспепсичні симптоми можуть включати:
- Нудоту та блювання
- Відчуття швидкого насичення
- Здуття живота
- Печію та відрижку кислим
Зміни маси тіла — при виразці шлунка можливе зниження маси тіла через уникнення їжі, тоді як при виразці дванадцятипалої кишки пацієнти можуть набирати вагу через часті перекуси для зменшення болю.
Сезонність загострень
Характерною особливістю виразкової хвороби є сезонність загострень — симптоми часто посилюються навесні та восени, хоча механізми цієї закономірності до кінця не з’ясовані.
Діагностика
Діагностика виразкової хвороби базується на комплексному підході, що включає збір анамнезу, фізикальне обстеження та інструментально-лабораторні методи дослідження.
Ендоскопічне дослідження
Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) є “золотим стандартом” діагностики виразкової хвороби з чутливістю та специфічністю до 90%. Метод дозволяє візуалізувати виразковий дефект, оцінити його розміри, локалізацію, характер країв та дна, виявити ознаки кровотечі або інших ускладнень.
Ендоскопічні характеристики виразок:
Виразка шлунка виглядає як чітко відмежований округлий дефект або нерегулярне заглиблення з інфільтрованим краєм, найчастіше локалізується у куті шлунка або пілоричній ділянці. Зазвичай виразки поодинокі, множинні виразки можуть спостерігатися після вживання НПЗП.
Виразка дванадцятипалої кишки найчастіше розташована на передній стінці цибулини, зазвичай має діаметр менше 1 см.
Біопсія є обов’язковою при виразках шлунка для виключення їх злоякісної природи. Необхідно брати не менше 6 біоптатів з периферії та дна виразки для гістологічного дослідження. При виразках дванадцятипалої кишки забір біоптатів показаний лише при підозрі на атипову етіологію (хвороба Крона, інфекції тощо).
Контрольна ендоскопія проводиться через 8-12 тижнів після початку лікування виразки шлунка для оцінки загоєння та повторного забору біоптатів у разі збереження ураження. При виразках дванадцятипалої кишки контрольна ендоскопія після проведення ерадикаційної терапії зазвичай не потрібна, але може бути виконана при збереженні симптомів незважаючи на належне лікування.
Діагностика інфекції Helicobacter pylori
Виявлення H. pylori є критично важливим етапом діагностики, оскільки наявність інфекції визначає тактику лікування. Існують інвазивні та неінвазивні методи діагностики.
Неінвазивні методи:
Дихальний уреазний тест має високу чутливість та специфічність і вважається одним із найкращих неінвазивних методів діагностики. Пацієнт приймає мічену ізотопом сечовину, яка при наявності H. pylori розщеплюється уреазою бактерії з виділенням міченого вуглекислого газу, що визначається в повітрі, яке видихається. Цей метод також використовується для контролю ефективності ерадикаційної терапії через 4-6 тижнів після завершення лікування.
Визначення антигену H. pylori у калі — високоспецифічний метод, який може використовуватися як для первинної діагностики, так і для контролю ерадикації.
Серологічне дослідження (визначення антитіл до H. pylori) — простий та доступний метод, але має обмеження через те, що антитіла можуть зберігатися тривалий час після успішної ерадикації бактерії, тому метод не підходить для оцінки ефективності лікування.
Інвазивні методи (під час ендоскопії):
Швидкий уреазний тест — біоптат слизової оболонки поміщається у середовище, що містить сечовину та індикатор pH. При наявності H. pylori уреаза розщеплює сечовину з утворенням аміаку, що змінює колір індикатора.
Гістологічне дослідження біоптатів — дозволяє виявити бактерії при мікроскопії та оцінити ступінь запалення слизової оболонки.
Культуральне дослідження — не рекомендується для рутинного використання через високу вартість та тривалість дослідження. Показане у випадку невдачі ерадикаційної терапії або підозри на антибіотикорезистентність для визначення чутливості до антибіотиків.
Додаткові методи дослідження
Загальний аналіз крові може виявити анемію при хронічних кровотечах або гостру крововтрату при виразковій кровотечі.
Рентгенконтрастне дослідження з барієм показане у випадках, коли ендоскопія протипоказана або недоступна, але має меншу чутливість порівняно з ЕГДС.
Визначення рівня гастрину в сироватці крові проводиться при підозрі на синдром Золлінгера-Еллісона, особливо при множинних або рефрактерних до лікування виразках.
Комп’ютерна томографія має обмежену цінність для діагностики самої виразкової хвороби, але корисна для виявлення ускладнень, таких як перфорація або пенетрація.
Лікування
Лікування виразкової хвороби має бути комплексним та спрямованим на усунення етіологічних факторів, прискорення загоєння виразки, попередження рецидивів та ускладнень.
Загальні рекомендації
Модифікація способу життя:
Припинення куріння є критично важливим, оскільки тютюнопаління значно уповільнює загоєння виразки та збільшує ризик її рецидиву через порушення мікроциркуляції та зниження секреції бікарбонатів.
Дієтичні рекомендації включають регулярний прийом їжі з виключенням продуктів, що викликають або посилюють симптоми. Хоча немає переконливих доказів того, що дієта безпосередньо впливає на загоєння виразки, рекомендується обмежити вживання кави та міцних алкогольних напоїв.
Відмова від НПЗП або призначення одночасної гастропротекторної терапії є обов’язковою для пацієнтів з НПЗП-асоційованою виразковою хворобою.
Ерадикація Helicobacter pylori
Ліквідація H. pylori є наріжним каменем лікування асоційованої з цією інфекцією виразкової хвороби. Ерадикація бактерії в 10-15 разів зменшує ризик рецидиву пептичних виразок та ризик повторної кровотечі.
Схеми ерадикаційної терапії:
Потрійна терапія першої лінії (тривалість 14 днів):
- Інгібітор протонної помпи (ІПП) у стандартній дозі двічі на день
- Кларитроміцин 500 мг двічі на день
- Амоксицилін 1000 мг двічі на день (або метронідазол 500 мг двічі на день при алергії на пеніциліни)
Стандартні дози ІПП: пантопразол 40 мг/добу, лансопразол 30 мг/добу, езомепразол, омепразол і рабепразол 20 мг/добу.
Квадротерапія з вісмутом (рекомендована як альтернатива першої лінії або при невдачі потрійної терапії):
Послідовна терапія (при невдачі стандартних схем):
- Перші 5 днів: ІПП + амоксицилін
- Наступні 5 днів: ІПП + кларитроміцин + метронідазол
Терапія другої лінії застосовується при неефективності першої лінії та може включати левофлоксацин у комбінації з ІПП та амоксициліном, або квадротерапію з вісмутом, якщо вона не використовувалася раніше.
Вибір схеми ерадикації має враховувати локальну резистентність H. pylori до антибіотиків, яка в різних регіонах може значно відрізнятися. У регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину (>15%) слід віддавати перевагу квадротерапії з вісмутом.
Контроль ефективності ерадикації проводиться не раніше ніж через 4 тижні після завершення антибіотикотерапії за допомогою дихального уреазного тесту або визначення антигену в калі. При неефективності лікування застосовується наступна лінія терапії.
Антисекреторна терапія
Інгібітори протонної помпи (ІПП) є препаратами вибору для лікування виразкової хвороби завдяки їх потужному кислотопригнічувальному ефекту. ІПП блокують Н+/К+-АТФазу парієтальних клітин шлунка, що призводить до зниження секреції соляної кислоти незалежно від стимулу.
Тривалість лікування ІПП:
- При неускладненій виразці дванадцятипалої кишки — 4 тижні
- При виразці шлунка — 8 тижнів
- Після кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки — 4-8 тижнів
- Після кровотечі з виразки шлунка — 8-12 тижнів
ІПП приймають один раз на день вранці перед прийомом їжі. У деяких випадках може знадобитися прийом двічі на день.
Антагоністи Н2-гістамінових рецепторів (фамотидин, ранітидин) є препаратами другої лінії у разі непереносимості або протипоказань до ІПП. Вони менш ефективні порівняно з ІПП та частіше викликають побічні ефекти. Крім того, до них може розвиватися тахіфілаксія (зниження ефективності з часом).
Лікування НПЗП-асоційованих виразок
Відміна НПЗП — першочерговий крок у лікуванні. Якщо можливо, НПЗП слід замінити на менш шкідливі аналгетики, такі як парацетамол, або на селективні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб, еторикоксиб).
Антисекреторна терапія ІПП у стандартних дозах протягом 4-8 тижнів зазвичай достатня для загоєння виразки за умови припинення прийому НПЗП.
При неможливості відміни НПЗП (наприклад, у пацієнтів з тяжкими ревматологічними захворюваннями) застосовується комбінована стратегія:
- Перехід на селективні інгібітори ЦОГ-2
- Одночасне призначення ІПП для гастропротекції
Хірургічне лікування
Роль хірургічного лікування виразкової хвороби значно знизилася після впровадження ІПП та ерадикаційної терапії H. pylori. Хірургічні втручання не ліквідують ризик рецидиву виразки повністю та пов’язані з розвитком пізніх ускладнень.
Показання до хірургічного лікування:
- Ускладнення виразкової хвороби (перфорація, профузна кровотеча, яку неможливо зупинити ендоскопічно, пілоростеноз)
- Неефективність оптимально проведеної консервативної терапії (відсутність загоєння виразки після 8-12 тижнів лікування)
- Підозра на малігнізацію виразки шлунка
Основні види хірургічних втручань:
При перфорації виразки виконується ушивання місця перфорації, бажано лапароскопічним доступом. У разі перфорації виразки шлунка краї виразки обов’язково висікають для гістологічного дослідження.
При неефективній ендоскопічній зупинці кровотечі з дистального відділу шлунка зазвичай виконується резекція шлунка (антрумектомія), а при виразках проксимальної частини — клиновидна резекція шлунка.
У разі пілоростенозу може бути виконана ваготомія з пілоропластикою, антрумектомія або накладання шлунково-кишкового анастомозу.
Ускладнення виразкової хвороби
Виразкова хвороба може призводити до розвитку тяжких, потенційно небезпечних для життя ускладнень, які вимагають невідкладної медичної допомоги.
Кровотеча
Шлунково-кишкова кровотеча є найчастішим ускладненням виразкової хвороби, що розвивається у 15-20% пацієнтів. Проявляється блюванням кров’ю (гематемезис) або “кавовою гущею”, а також появою чорного дьогтеподібного калу (мелена) або, при масивній кровотечі, випорожненням незміненою кров’ю.
Тактика ведення:
- Невідкладна госпіталізація
- Інфузійна терапія та гемотрансфузія за показаннями
- Внутрішньовенне введення високих доз ІПП (80 мг болюсно, потім 8 мг/год інфузією протягом 72 годин)
- Екстрена ЕГДС для локалізації джерела кровотечі та ендоскопічного гемостазу (кліпування, аргоноплазмова коагуляція, ін’єкційні методи)
- При неефективності ендоскопічного гемостазу — ангіографія з емболізацією або хірургічне втручання
Перфорація
Перфорація виразки — це прорив виразкового дефекту у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту. Проявляється раптовим інтенсивним “кинджальним” болем в епігастрії, після якого швидко розвиваються симптоми дифузного перитоніту: напруження м’язів передньої черевної стінки (“дошкоподібний живіт”), позитивні симптоми подразнення очеревини, тахікардія, лихоманка.
У понад половині випадків перфорації відсутні попередні диспепсичні скарги, що робить це ускладнення особливо небезпечним. Діагноз підтверджується виявленням вільного газу під куполом діафрагми при рентгенографії або КТ органів черевної порожнини. Лікування виключно хірургічне.
Пілоростеноз
Пілоростеноз (стеноз воротаря) є наслідком тривалих рубцевих змін або набряку та запалення в ділянці виразки в пілоричному каналі або цибулині дванадцятипалої кишки. Призводить до порушення евакуації шлункового вмісту у дванадцятипалу кишку.
Клінічні прояви:
- Відчуття застою в шлунку після їжі
- Нудота та масивне блювання їжею, з’їденою багато годин тому
- Прогресуюче схуднення
- Гіпокаліємія та метаболічний алкалоз через втрати калію та хлористоводневої кислоти з блювотними масами
На початкових етапах при активному протиреалкозному лікуванні запалення та набряк можуть зменшитися, що покращує прохідність. При сформованому рубцевому стенозі показане ендоскопічне розширення (балонна дилатація), а у разі його неефективності — хірургічне лікування.
Пенетрація
Пенетрація — це проникнення виразки у суміжні органи (підшлункову залозу, печінку, сальник) без прориву у вільну черевну порожнину. Проявляється зміною характеру болю (стає постійним, втрачає зв’язок з прийомом їжі), підвищенням активності амілази при пенетрації у підшлункову залозу.
Малігнізація
Хронічні виразки шлунка мають невеликий, але реальний ризик малігнізації. Саме тому обов’язковим є забір множинних біоптатів з країв та дна виразки шлунка, а також проведення контрольної ендоскопії через 8-12 тижнів лікування для підтвердження загоєння та виключення злоякісного характеру ураження. Виразки дванадцятипалої кишки практично ніколи не малігнізуються.
Профілактика
Профілактика виразкової хвороби включає первинну профілактику (запобігання розвитку захворювання) та вторинну профілактику (попередження рецидивів у пацієнтів з виразковою хворобою в анамнезі).
Первинна профілактика
Раціональне використання НПЗП:
- Призначення НПЗП тільки за чіткими показаннями
- Використання мінімально ефективних доз
- Обмеження тривалості лікування
- Перевага селективним інгібіторам ЦОГ-2 у пацієнтів групи ризику
Скринінг та ерадикація H. pylori у пацієнтів з виразковою хворобою в анамнезі перед плановим довготривалим прийомом НПЗП.
Гастропротекторна терапія у пацієнтів з середнім та високим ризиком НПЗП-асоційованого ураження, у яких НПЗП не можна відмінити:
- Одночасне призначення ІПП у стандартній дозі (один або два рази на день)
- У пацієнтів з дуже високим ризиком (ускладнена виразка в анамнезі) — комбінація селективного інгібітора ЦОГ-2 з ІПП
Важливо: застосування препаратів ацетилсаліцилової кислоти з кишковорозчинною оболонкою або з буферними властивостями не зменшує ризик ускладнень. Не слід замінювати ацетилсаліцилову кислоту клопідогрелем з метою зменшення ризику рецидивів виразкової кровотечі; така стратегія гірша, ніж застосування ацетилсаліцилової кислоти у комбінації з ІПП.
Антагоністи Н2-рецепторів менш ефективні, ніж ІПП, у запобіганні шлунково-кишковому ураженню, спричиненому НПЗП. Їх можна використовувати у високих дозах у осіб, які не переносять ІПП, але їхня ефективність з часом знижується через тахіфілаксію.
Вторинна профілактика
Успішна ерадикація H. pylori є найефективнішим методом профілактики рецидивів виразкової хвороби. Після ерадикації ризик рецидиву знижується в 10-15 разів.
Модифікація способу життя:
- Відмова від куріння
- Обмеження вживання алкоголю
- Уникнення стресових ситуацій
- Регулярне харчування
Довготривала підтримувальна терапія ІПП може бути показана у вибраних випадках: при рефрактерних виразках, неможливості ерадикації H. pylori, необхідності постійного прийому НПЗП, ускладненій виразковій хворобі в анамнезі.
Прогноз
Прогноз виразкової хвороби при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні загалом сприятливий. Після успішної ерадикації H. pylori або усунення інших етіологічних факторів виразки зазвичай повністю загоюються протягом 4-8 тижнів.
Однак, незважаючи на наявність ефективних методів лікування, рецидиви залишаються поширеною проблемою. У більшості серій спостережень частота рецидивів перевищує 60% при відсутності ерадикації H. pylori або продовженні прийому ульцерогенних препаратів.
Смертність від виразкової хвороби значно знизилася в останні десятиліття завдяки покращенню методів діагностики та лікування, проте ускладнення, особливо у осіб похилого віку з множинною супутньою патологією, все ще можуть бути фатальними. Частота перфорації при прийомі НПЗП становить приблизно 0,3% на пацієнта на рік.
Висновки
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки залишається актуальною проблемою сучасної гастроентерології, незважаючи на значний прогрес у розумінні патогенезу та розробку ефективних методів лікування. Два основних етіологічних фактори — інфекція Helicobacter pylori та прийом НПЗП — відповідають за переважну більшість випадків захворювання.
Успіх лікування виразкової хвороби базується на своєчасній діагностиці за допомогою ендоскопічного дослідження, обов’язковому виявленні та ерадикації H. pylori, раціональному використанні антисекреторних препаратів (переважно ІПП) та модифікації факторів ризику. Комплексний підхід дозволяє досягти загоєння виразки у переважної більшості пацієнтів та значно знизити ризик рецидивів та ускладнень.