Гіперосмолярна кома

Гіперосмолярна кома розвивається поступово, протягом днів або навіть тижнів, що відрізняє її від діабетичного кетоацидозу, який може розвинутися за декілька годин. Ця особливість пояснюється тим, що при цукровому діабеті 2 типу зберігається залишкова секреція інсуліну, достатня для запобігання масивному ліполізу та кетогенезу, але недостатня для адекватного контролю глікемії, особливо в умовах стресу або супутньої патології.

Розуміння патофізіології, клінічних проявів, діагностичних критеріїв та принципів невідкладної допомоги при гіперосмолярній комі є критично важливим для лікарів різних спеціальностей — ендокринологів, реаніматологів, терапевтів, сімейних лікарів та лікарів швидкої медичної допомоги. Своєчасне розпізнавання та адекватне лікування цього стану можуть значно знизити летальність та попередити тяжкі ускладнення, такі як тромбоемболії, ішемічний інсульт, інфаркт міокарда та поліорганна недостатність.

Етіологія та фактори ризику

Основні причини розвитку

Гіперосмолярна кома рідко розвивається спонтанно у пацієнтів з добре контрольованим цукровим діабетом. Зазвичай існують конкретні провокуючі фактори, які призводять до декомпенсації метаболічного стану.

Інфекційні захворювання є найпоширенішою причиною розвитку гіперосмолярної коми, складаючи 40-60% всіх випадків. Особливу роль відіграють:

Пневмонія (найчастіша інфекційна причина)
Інфекції сечовивідних шляхів (особливо у жінок похилого віку)
Сепсис та септичний шок
Гангрена, абсцеси, флегмони
Інфекції м’яких тканин та діабетична стопа
Гострий холецистит, панкреатит
Вірусні інфекції (грип, COVID-19)

Серцево-судинні захворювання:

Гострий інфаркт міокарда
Гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт)
Тромбоемболія легеневої артерії
Застійна серцева недостатність

Ендокринні порушення:

Недіагностований або незадовільно контрольований цукровий діабет 2 типу
Тиреотоксикоз
Акромегалія
Синдром Кушинга

Медикаментозні фактори:

Діуретики (тіазидні, петльові) — можуть спричинити значну дегідратацію
Глюкокортикоїди (підвищують рівень глюкози та резистентність до інсуліну)
Бета-блокатори (можуть маскувати симптоми гіпоглікемії та погіршувати глікемічний контроль)
Антипсихотичні препарати другого покоління (можуть індукувати гіперглікемію)
Імуносупресори (такролімус, циклоспорин)
Тиреоїдні гормони в надмірних дозах
Симпатоміметики
Фенітоїн

Дієтичні та поведінкові фактори:

Недостатнє споживання рідини (особливо у літніх людей з порушеним відчуттям спраги)
Надмірне споживання солодких напоїв або їжі з високим вмістом вуглеводів
Припинення або нерегулярний прийом цукрознижувальних препаратів
Зловживання алкоголем

Інші причини:

Опіки великої площі
Теплова травма, сонячний удар
Хірургічні втручання
Травми
Гострий панкреатит
Мезентеріальний тромбоз
Нирковий діаліз (гемодіаліз з гіпертонічними розчинами)
Парентеральне або ентеральне харчування з високим вмістом глюкози

Фактори ризику

Демографічні фактори:

Вік старше 60 років (75-85% випадків виникають у цій віковій групі)
Цукровий діабет 2 типу з тривалістю захворювання більше 10 років
Проживання в будинках престарілих або спеціалізованих установах

Медичні стани:

Хронічна ниркова недостатність
Серцева недостатність
Попередні епізоди гіперосмолярної коми
Деменція або інші когнітивні порушення
Інсульт в анамнезі з обмеженням самообслуговування
Хронічні інфекції

Соціальні фактори:

Соціальна ізоляція
Обмежений доступ до медичної допомоги
Низький економічний статус
Відсутність догляду

Патофізіологія

Розуміння патофізіологічних механізмів гіперосмолярної коми є ключовим для адекватної терапевтичної тактики.

Основні патофізіологічні ланки

Інсулінова недостатність та гіперглікемія:

При цукровому діабеті 2 типу зберігається залишкова секреція інсуліну, яка, хоча й недостатня для нормального контролю глюкози, все ж таки запобігає масивному ліполізу. Під впливом провокуючих факторів (стрес, інфекція, травма) розвивається відносна інсулінова недостатність на тлі підвищеної секреції контрінсулярних гормонів (глюкагон, кортизол, адреналін, гормон росту). Це призводить до:

Зниження утилізації глюкози периферичними тканинами
Підвищення глюконеогенезу в печінці
Посилення глікогенолізу
Прогресивного наростання гіперглікемії (часто понад 33-55 ммоль/л, може досягати 100 ммоль/л)

Осмотичний діурез та дегідратація:

Коли рівень глюкози в крові перевищує ниркові пороги реабсорбції (приблизно 10 ммоль/л), розвивається глюкозурія. Глюкоза в сечі створює осмотичний градієнт, що призводить до:

Масивної втрати води через нирки (осмотичний діурез)
Втрати електролітів (натрію, калію, хлору, магнію, фосфатів)
Прогресивної дегідратації (дефіцит рідини може досягати 10-12 літрів або 20-25% маси тіла)
Зменшення об’єму циркулюючої крові (гіповолемія)
Зниження ниркової перфузії та швидкості клубочкової фільтрації

Гіперосмолярність:

Внаслідок дегідратації та гіперглікемії різко підвищується осмолярність плазми (до 320-400 мОсм/кг і вище при нормі 285-295 мОсм/кг). Гіперосмолярність обчислюється за формулою:

Осмолярність плазми = 2 × (Na+ + K+) + глюкоза (ммоль/л) + сечовина (ммоль/л)

Високу осмолярність визначають як >320 мОсм/кг.

Неврологічні порушення:

Гіперосмолярність призводить до осмотичного руху води з клітин (в тому числі нейронів) у позаклітинний простір, що викликає:

Клітинну дегідратацію мозку
Порушення свідомості (від сплутаності до глибокої коми)
Судоми
Фокальні неврологічні симптоми

Відсутність значного кетоацидозу:

На відміну від діабетичного кетоацидозу, при гіперосмолярній комі:

Залишкової секреції інсуліну достатньо для пригнічення ліполізу
Не розвивається масивне утворення кетонових тіл
pH крові залишається відносно нормальним (>7,30)
Може бути легкий кетоз, але без значного кетоацидозу

Гіперкоагуляція та тромботичні ускладнення:

Виражена дегідратація, гіперосмолярність та гіповолемія призводять до:

Згущення крові (гемоконцентрація)
Підвищення в’язкості крові
Активації системи згортання
Високого ризику тромбозів (тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, мезентеріальний тромбоз)

Циркуляторний колапс:

Тяжка гіповолемія може призвести до:

Артеріальної гіпотензії
Гіповолемічного шоку
Ниркової недостатності (преренальна, потім гостра тубулярна некроз)
Поліорганної недостатності

Клінічна картина

Гіперосмолярна кома розвивається поступово, протягом днів або тижнів, що відрізняє її від діабетичного кетоацидозу.

Продромальний період

Ранні симптоми (можуть тривати кілька днів або тижнів):

Поліурія (часте, рясне сечовипускання)
Полідипсія (виражена спрага)
Прогресивна загальна слабкість
Втомлюваність
Зниження апетиту
Втрата маси тіла
Нудота (без блювання або з рідким блювання)
Погіршення зору (через осмотичні зміни в кришталику)

У літніх людей відчуття спраги може бути притупленим, що прискорює розвиток дегідратації.

Розгорнута клінічна картина

Симптоми тяжкої дегідратації:

Виражена сухість шкіри та слизових оболонок
Знижений тургор шкіри (шкірна складка розправляється повільно)
Запалі очні яблука
Сухий язик з коричнюватим нальотом
Тріщини на губах та язику
Виражена олігурія (зменшення кількості сечі) або анурія (повна відсутність сечі)
Тахікардія (частий пульс)
Артеріальна гіпотензія (особливо ортостатична)
Слабкий нитковидний пульс
Холодні кінцівки

Неврологічні симптоми (найбільш характерні для гіперосмолярної коми):

Прогресивне порушення свідомості (сплутаність, сопор, кома)
Дезорієнтація у часі, місці, особистості
Психомоторне збудження або адинамія
Галюцинації (зорові, слухові)
Маячні стани
Судоми (у 10-25% випадків) — можуть бути генералізованими або фокальними
Фокальні неврологічні симптоми, що імітують інсульт (геміпарез, афазія, окорухові порушення)
Гіперрефлексія або арефлексія
Патологічні рефлекси

Дихальна система:

Дихання зазвичай нормальне або прискорене
Відсутнє дихання Куссмауля (на відміну від кетоацидозу)
Немає запаху ацетону з рота

Серцево-судинна система:

Тахікардія (ЧСС >100 уд/хв)
Артеріальна гіпотензія (особливо у положенні стоячи)
Ознаки гіповолемічного шоку (у тяжких випадках)
Можливі аритмії

Інші симптоми:

Гіпертермія або нормальна температура тіла
При наявності інфекції — лихоманка
Ознаки основного захворювання, що спровокувало кому

Особливості у літніх пацієнтів

Атиповий перебіг (слабко виражені симптоми спраги через притуплення відчуття спраги)
Швидше наростання дегідратації
Виражені неврологічні порушення навіть при помірній гіперглікемії
Вищий ризик тромботичних ускладнень
Гірший прогноз

Діагностика

Діагностичні критерії

Діагноз гіперосмолярної коми встановлюється на підставі характерної клінічної картини та лабораторних даних.

Основні діагностичні критерії:

Гіперглікемія: рівень глюкози плазми >33 ммоль/л (>600 мг/дл), часто 33-55 ммоль/л, може досягати 100 ммоль/л і вище
Гіперосмолярність: ефективна осмолярність плазми >320 мОсм/кг
Дегідратація: клінічні ознаки значної дегідратації
Відсутність значного кетоацидозу:
- pH артеріальної крові >7,30
- Бікарбонат >15 ммоль/л
- Відсутні або мінімальні кетонові тіла в сечі (слід або +)
- Кетонемія відсутня або мінімальна
Порушення свідомості: від легкої дезорієнтації до глибокої коми

Лабораторна діагностика

Обов’язкові дослідження:

Глюкоза крові:

Значно підвищена (зазвичай >33 ммоль/л)
Необхідний моніторинг кожні 1-2 години під час лікування

Електроліти крові:

Натрій: може бути нормальним, підвищеним або зниженим (псевдогіпонатріємія через гіперглікемію)
Коригований натрій = виміряний Na+ + 0,3 × (глюкоза – 5,6) / 1,8
Калій: може бути нормальним або підвищеним на початку (внаслідок гіповолемії та ацидозу), але загальний дефіцит калію є значним
Хлор: часто підвищений
Магній та фосфати: зазвичай знижені

Функція нирок:

Креатинін та сечовина: підвищені (преренальна азотемія через дегідратацію)
Може розвинутися гостре пошкодження нирок

Кислотно-лужний стан:

pH >7,30 (відсутність значного ацидозу)
Бікарбонат >15 ммоль/л
Може бути легкий метаболічний ацидоз

Кетонові тіла:

У крові та сечі — відсутні або мінімальні

Загальний аналіз крові:

Гемоконцентрація (підвищений гематокрит, гемоглобін)
Лейкоцитоз (може досягати 20-30×10⁹/л навіть без інфекції)

Загальний аналіз сечі:

Масивна глюкозурія (+/++)
Підвищена питома вага
Відсутність або мінімальна кетонурія

Додаткові дослідження:

Осмолярність плазми (безпосереднє вимірювання або розрахунок)
Лактат (для виключення лактат-ацидозу)
Тропонін, КФК-МВ (при підозрі на інфаркт міокарда)
Амілаза, ліпаза (виключення панкреатиту)
D-димер, коагулограма (оцінка ризику тромбозів)
Посіви крові, сечі, мокротиння (пошук інфекції)
Печінкові ферменти

Інструментальна діагностика

Обов’язкові дослідження:

Електрокардіографія (ЕКГ): виявлення ішемії міокарда, аритмій, ознак електролітних порушень
Рентгенографія органів грудної клітки: виключення пневмонії, набряку легень, аспірації
Катетеризація сечового міхура: контроль діурезу

За показаннями:

Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку: при вираженій неврологічній симптоматиці для виключення інсульту, крововиливу
УЗД органів черевної порожнини: виключення гострої хірургічної патології
Ехокардіографія: оцінка функції серця, волемічного статусу
Доплерографія судин: при підозрі на тромбози

Диференціальна діагностика

Гіперосмолярну кому необхідно диференціювати з:

Діабетичний кетоацидоз:

Нижчий рівень глюкози (зазвичай 13-25 ммоль/л)
Виражений метаболічний ацидоз (pH <7,30)
Високий рівень кетонових тіл
Дихання Куссмауля
Запах ацетону
Частіше у молодих пацієнтів з ЦД 1 типу

Інші причини коми:

Інсульт (КТ головного мозку для диференціації)
Менінгоенцефаліт (люмбальна пункція)
Гіпоглікемічна кома (низький рівень глюкози)
Уремічна кома (виражена ниркова недостатність)
Печінкова кома (печінкова недостатність, гіперамоніємія)
Гіпо- або гіпернатріємічна кома
Інтоксикації (алкоголь, наркотики, медикаменти)

Лактат-ацидоз:

Високий рівень лактату (>5 ммоль/л)
Виражений метаболічний ацидоз
Може поєднуватися з гіперосмолярною комою

Лікування

Лікування гіперосмолярної коми проводиться виключно в умовах відділення інтенсивної терапії під постійним моніторингом життєво важливих функцій.

Основні принципи терапії

Регідратація та корекція дефіциту рідини
Поступове зниження рівня глюкози крові
Корекція електролітних порушень
Профілактика та лікування ускладнень
Виявлення та лікування провокуючих факторів

Інфузійна терапія

Регідратація є найважливішим компонентом лікування. Дефіцит рідини може досягати 10-12 літрів (100-200 мл/кг маси тіла).

Перший етап (перші 12 годин):

Початково вводиться ізотонічний (0,9%) розчин натрію хлориду
Перша година: 1-1,5 л (15-20 мл/кг/год)
Наступні 2-3 години: 500-1000 мл/год
Надалі: 250-500 мл/год

Вибір розчину залежить від рівня коригованого натрію:

Коригований Na+ <135 ммоль/л → 0,9% NaCl
Коригований Na+ 135-145 ммоль/л → 0,45% NaCl
Коригований Na+ >145 ммоль/л → 0,45% NaCl

Загальний об’єм інфузії:

Перші 24 години: 4-6 літрів (50% розрахованого дефіциту)
Наступні 24-48 годин: решта дефіциту

Критерії адекватності регідратації:

Підвищення артеріального тиску
Зменшення тахікардії
Відновлення діурезу (>0,5 мл/кг/год)
Поліпшення тургору шкіри
Зниження осмолярності плазми

Особливості у літніх та пацієнтів з серцевою недостатністю:

Обережна регідратація (ризик набряку легень)
Моніторинг центрального венозного тиску
Можлива потреба в діуретиках при надмірній інфузії

Інсулінотерапія

Основні принципи:

На відміну від кетоацидозу, при гіперосмолярній комі інсулінотерапія починається ТІЛЬКИ після початку регідратації (через 1-2 години), оскільки:

Регідратація сама по собі знижує рівень глюкози
Раннє введення інсуліну може спричинити різке зниження осмолярності та ризик набряку мозку

Схема інсулінотерапії:

Початкова доза: звичайний (короткий) інсулін 0,1 ОД/кг внутрішньовенно болюсно
Постійна інфузія: 0,05-0,1 ОД/кг/год (нижче, ніж при кетоацидозі)
Мета: зниження глюкози на 3-5 ммоль/л на годину (не більше!)
Коли глюкоза досягає 14-17 ммоль/л:
- Додати 5% розчин глюкози до інфузійної терапії
- Знизити швидкість інфузії інсуліну
- Підтримувати глюкозу на рівні 11-14 ммоль/л до повного відновлення свідомості
Перехід на підшкірне введення:
- Після відновлення свідомості
- Після нормалізації осмолярності
- Після можливості приймати їжу
- Перша підшкірна ін’єкція за 1-2 години до припинення внутрішньовенної інфузії

Важливо: Надто швидке зниження глюкози та осмолярності може призвести до набряку мозку — найнебезпечнішого ускладнення лікування!

Корекція електролітів

Калій:

Незважаючи на нормальний або підвищений рівень калію на початку, загальний дефіцит калію є значним (300-500 ммоль).

Початок введення калію: коли K+ <5,3 ммоль/л і є адекватний діурез
Дозування:
- K+ 3,3-5,3 ммоль/л → 20-30 ммоль/год
- K+ ❤️,3 ммоль/л → 40 ммоль/год, відстрочити інсулінотерапію до підвищення K+ >3,3
Контроль рівня калію кожні 2-4 години
Моніторинг ЕКГ (для виявлення гіпо- або гіперкаліємії)

Магній:

При гіпомагніємії (<0,7 ммоль/л): сульфат магнію 25-50 ммоль/добу

Фосфати:

Рутинна корекція не рекомендується
При рівні <0,3 ммоль/л і наявності симптомів: калію фосфат 20-30 ммоль/добу

Бікарбонат натрію:

При гіперосмолярній комі НЕ показаний (відсутній значний ацидоз)
Може розглядатися лише при pH <6,9

Профілактика тромботичних ускладнень

Через високий ризик тромбоемболічних ускладнень всім пацієнтам показана:

Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин 40 мг підшкірно 1 раз на добу) або
Нефракціонований гепарин (5000 ОД підшкірно 2-3 рази на добу)

Профілактика продовжується до повного відновлення мобільності пацієнта.

Лікування провокуючих факторів

Антибіотикотерапія:

При виявленні інфекції — емпірична антибіотикотерапія широкого спектру
Корекція після отримання результатів посівів

Лікування супутніх станів:

Інфаркт міокарда, інсульт, ТЕЛА — відповідно до протоколів
Хірургічна патологія — консультація хірурга

Моніторинг

Постійний моніторинг:

Рівень свідомості (шкала ком Глазго)
Частота серцевих скорочень, артеріальний тиск
ЕКГ
Сатурація кисню
Температура тіла
Діурез (почасово)

Лабораторний контроль:

Глюкоза крові: щогодини до стабілізації, потім кожні 2-4 години
Електроліти (Na+, K+, Cl-): кожні 2-4 години
Кислотно-лужний стан: кожні 4-6 годин
Креатинін, сечовина: щоденно
Осмолярність плазми: кожні 4-6 годин до нормалізації

Ускладнення

Ускладнення гіперосмолярної коми

Тромбоемболічні ускладнення (20-30% випадків):

Тромбоз глибоких вен
Тромбоемболія легеневої артерії
Ішемічний інсульт
Інфаркт міокарда
Мезентеріальний тромбоз
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ-синдром)

Неврологічні ускладнення:

Судоми
Гостре порушення мозкового кровообігу
Рабдоміоліз

Ниркові ускладнення:

Гостре пошкодження нирок
Гостра тубулярна некроз

Серцево-судинні ускладнення:

Аритмії
Гострий коронарний синдром
Набряк легень (при надмірній інфузії)

Ускладнення лікування

Набряк мозку (найнебезпечніше ускладнення):

Розвивається при надто швидкому зниженні осмолярності
Прояви: посилення порушення свідомості, судоми, брадикардія, артеріальна гіпертензія
Профілактика: поступове зниження глюкози (не більше 3-5 ммоль/л/год) та осмолярності (не більше 3 мОсм/кг/год)
Лікування: маннітол, гіпервентиляція, обмеження рідини

Гіпоглікемія:

При надмірному введенні інсуліну
Запобігання: частий контроль глюкози, своєчасне додавання глюкози до інфузії

Гіпокаліємія:

Найчастіше ускладнення інсулінотерапії
Може призвести до аритмій, м’язової слабкості
Профілактика: своєчасна та адекватна корекція калію

Набряк легень:

При надмірній або надто швидкій регідратації (особливо у літніх та пацієнтів з серцевою недостатністю)

Прогноз

Летальність при гіперосмолярній комі залишається високою:

Загальна летальність: 10-20%
У літніх пацієнтів з супутніми захворюваннями: 40-50%
При своєчасному та адекватному лікуванні: 5-15%

Несприятливі прогностичні фактори:

Вік старше 75 років
Осмолярність плазми >360 мОсм/кг
Виражена гіпотензія та шок
Глибока кома
Супутні тяжкі захворювання (інфаркт, інсульт, сепсис)
Гостра ниркова недостатність
Затримка початку лікування

Причини смерті:

Серцево-судинні ускладнення (40%)
Інфекції та сепсис (30%)
Тромбоемболічні ускладнення (20%)
Інші (10%)

Відновлення:

Відновлення свідомості: зазвичай протягом 24-72 годин
Повна нормалізація неврологічного статусу: може зайняти кілька тижнів
У деяких пацієнтів можуть зберігатися резидуальні когнітивні порушення

Профілактика

Первинна профілактика

Адекватний контроль цукрового діабету:

Регулярний прийом цукрознижувальних препаратів
Самоконтроль глюкози крові
Дотримання дієтичних рекомендацій
Фізична активність
Регулярні візити до ендокринолога

Освіта пацієнтів:

Знання про симптоми декомпенсації діабету
Розуміння важливості достатнього споживання рідини
Навички корекції терапії при інтеркурентних захворюваннях
Знання про необхідність звернення за медичною допомогою

Догляд за літніми пацієнтами:

Забезпечення адекватного споживання рідини
Контроль прийому медикаментів
Моніторинг стану здоров’я

Вторинна профілактика

Після перенесеної гіперосмолярної коми:

Корекція цукрознижувальної терапії
Більш інтенсивний моніторинг глікемії
Виявлення та усунення провокуючих факторів
Лікування супутніх захворювань
Регулярне обстеження у ендокринолога

При інтеркурентних захворюваннях:

Збільшення частоти контролю глюкози
Підтримання адекватної гідратації
Своєчасна корекція цукрознижувальної терапії
Раннє звернення за медичною допомогою

«Правила хворих днів» для пацієнтів з діабетом:

Продовжувати прийом цукрознижувальних препаратів
Контролювати глюкозу кожні 4-6 годин
Пити достатньо рідини (200-250 мл кожну годину)
Вживати легкозасвоювану їжу
При погіршенні стану — негайно звертатися до лікаря

Висновок

Гіперосмолярна кома залишається одним з найнебезпечніших гострих ускладнень цукрового діабету з високою летальністю, особливо серед літніх пацієнтів. Ключовими факторами успішного лікування є рання діагностика, своєчасна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії та адекватна патогенетична терапія, що включає обережну регідратацію, поступове зниження рівня глюкози та осмолярності, корекцію електролітних порушень та профілактику ускладнень.

Особлива увага повинна приділятися профілактиці цього стану через адекватний контроль цукрового діабету, освіту пацієнтів та членів їх сімей, забезпечення належного догляду за літніми людьми з діабетом. Важливим є розуміння лікарями первинної ланки та лікарями швидкої допомоги ранніх ознак розвитку гіперосмолярної коми для своєчасного направлення пацієнтів до стаціонару.

Основною особливістю лікування гіперосмолярної коми, що відрізняє її від діабетичного кетоацидозу, є необхідність більш обережного та поступового зниження рівня глюкози та осмолярності для запобігання набряку мозку. Регідратація є пріоритетною і повинна розпочинатися до початку інсулінотерапії.

Зниження летальності від гіперосмолярної коми можливе лише через комплексний підхід, що включає покращення профілактики, раннє виявлення, адекватне лікування провокуючих факторів та ускладнень, а також суворе дотримання протоколів інтенсивної терапії цього критичного стану. Подальші дослідження повинні бути спрямовані на оптимізацію алгоритмів лікування, особливо у вразливих групах пацієнтів, та розробку ефективних стратегій профілактики у групах високого ризику.