За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, дефіцит вітаміну D вражає близько 1 мільярда людей у всьому світі, що створює значний ризик розвитку остеомаляції у дорослих та рахіту у дітей. У деяких регіонах поширеність рахіту серед дітей може досягати 20-30%, особливо в країнах з обмеженою інсоляцією, серед населення з темним кольором шкіри, що проживає в північних широтах, та в групах з культурними або релігійними обмеженнями щодо сонячного опромінення.
Розуміння механізмів розвитку, клінічних проявів, методів діагностики та лікування остеомаляції та рахіту є критично важливим для лікарів різних спеціальностей — педіатрів, ендокринологів, ревматологів, ортопедів та сімейних лікарів. Своєчасна діагностика та адекватне лікування можуть запобігти серйозним ускладненням та забезпечити нормальний розвиток дітей і збереження якості життя дорослих пацієнтів.
Анатомія та фізіологія кісткової тканини
Для розуміння патологічних процесів при остеомаляції та рахіті необхідно знати основи нормальної фізіології кісткової тканини. Кістка є динамічною тканиною, що постійно оновлюється через процеси ремоделювання. Вона складається з органічного матриксу (переважно колаген I типу) та неорганічної мінеральної фази (кристали гідроксиапатиту — сполуки кальцію та фосфату).
Процес мінералізації кістки включає відкладення кальцію та фосфору у формі гідроксиапатиту в органічний матрикс, утворений остеобластами. Цей процес забезпечує кістці міцність та твердість. У дітей окрім процесів ремоделювання відбувається також активний ріст кісток у довжину через зони росту (епіфізарні пластинки), де хрящова тканина замінюється кістковою.
Гомеостаз кальцію та фосфору регулюється складною системою гормонів та вітамінів:
Вітамін D (холекальциферол) може синтезуватися в шкірі під впливом ультрафіолетового випромінювання або надходити з їжею. У печінці він перетворюється на 25-гідроксивітамін D [25(OH)D], а потім у нирках — на активну форму 1,25-дігідроксивітамін D [1,25(OH)₂D або кальцитріол]. Кальцитріол збільшує всмоктування кальцію та фосфору в кишечнику, реабсорбцію кальцію в нирках та мобілізацію кальцію з кісток.
Паратиреоїдний гормон (ПТГ), що виробляється паращитоподібними залозами, підвищується у відповідь на зниження рівня кальцію в крові. Він стимулює утворення активного вітаміну D в нирках, підвищує реабсорбцію кальцію в нирках і стимулює вивільнення кальцію з кісток.
Фактор росту фібробластів 23 (FGF23), що виробляється остеоцитами, регулює рівень фосфатів, знижуючи їх реабсорбцію в нирках та пригнічуючи синтез активного вітаміну D.
При порушенні будь-якої ланки цієї складної системи може розвинутися остеомаляція або рахіт.
Етіологія та патогенез
Причини розвитку
Дефіцит вітаміну D є найпоширенішою причиною остеомаляції та рахіту. Він може виникати через:
- Недостатнє утворення вітаміну D в шкірі (обмежена інсоляція, використання сонцезахисних кремів, темний колір шкіри, проживання у високих широтах, одягання, що повністю закриває тіло з релігійних або культурних міркувань)
- Недостатнє надходження з їжею (вегетаріанство, веганство, відсутність збагачених продуктів)
- Порушення всмоктування в кишечнику (целіакія, хронічний панкреатит, запальні захворювання кишечника, синдром короткої кишки, біліарна обструкція)
- Порушення метаболізму вітаміну D (хронічна хвороба нирок, печінкова недостатність)
- Підвищена потреба у вітаміні D (вагітність, лактація, період швидкого росту)
Дефіцит кальцію та фосфатів може виникати при:
- Недостатньому надходженні з їжею
- Порушенні всмоктування в кишечнику
- Підвищеній втраті через нирки
Спадкові форми рахіту включають:
- Вітамін D-залежний рахіт I типу (дефект 1α-гідроксилази)
- Вітамін D-залежний рахіт II типу (резистентність до вітаміну D через мутації рецептора)
- Гіпофосфатемічний рахіт (Х-зчеплений, аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний)
- Спадковий гіпофосфатемічний рахіт з гіперкальціурією
Набуті порушення метаболізму фосфатів (онкогенна остеомаляція, синдром Фанконі, токсичний вплив важких металів)
Медикаментозно-індукована остеомаляція може розвиватися при тривалому прийомі антиконвульсантів (фенітоїн, фенобарбітал, карбамазепін), які прискорюють метаболізм вітаміну D, або при використанні антацидів, що зв’язують фосфати.
Патофізіологія
При недостатності вітаміну D знижується всмоктування кальцію в кишечнику, що призводить до зниження рівня кальцію в крові (гіпокальціємія) або тенденції до неї. У відповідь паращитоподібні залози збільшують секрецію ПТГ (вторинний гіперпаратиреоз). ПТГ намагається підтримати нормальний рівень кальцію в крові шляхом:
- Підвищення реабсорбції кальцію в нирках
- Стимуляції резорбції кісткової тканини
- Збільшення екскреції фосфатів нирками
Це призводить до гіпофосфатемії та порушення співвідношення кальцій/фосфор, необхідного для нормальної мінералізації. Новоутворений органічний матрикс кістки (остеоїд) не мінералізується належним чином, накопичуючись у надмірній кількості. У дітей страждає процес ендохондрального окостеніння в зонах росту, що призводить до розширення та дезорганізації ростової пластинки.
Патологічні зміни в кістках при рахіті включають:
- Розширення та дезорганізацію епіфізарних зон росту
- Накопичення немінералізованого хряща
- Деформації кісток під впливом навантаження та м’язової тяги
При остеомаляції відбувається:
- Накопичення немінералізованого остеоїду
- Зниження міцності кісток
- Утворення псевдопереломів (зони Лоозера)
Клінічна картина рахіту
Прояви у немовлят та дітей раннього віку
Рахіт зазвичай маніфестує у віці від 6 місяців до 2 років, хоча може розвинутися в будь-якому віці дитинства.
Ранні симптоми (часто непомітні):
- Підвищена пітливість, особливо голови
- Збудливість, неспокій, погіршення сну
- Затримка закриття великого тім’ячка
- М’язова гіпотонія, слабкість
- Затримка моторного розвитку (пізніше сідання, повзання, ходіння)
Скелетні деформації:
Череп:
- Краніотабес (розм’якшення кісток черепа, особливо потиличної кістки) — при натисканні виникає відчуття м’якості, як у м’яча для пінг-понгу
- Відстрочене закриття тім’ячок
- Лобно-тім’яні горби (квадратна форма голови)
- Деформація обличчя
Грудна клітка:
- Рахітичні «перли» — потовщення реберно-хрящових з’єднань (візерункові потовщення вздовж грудної клітки)
- Деформація грудної клітки (курячі груди — pectus carinatum, або запала груди — pectus excavatum)
- Гаррісонова борозна — горизонтальне западіння грудної клітки вздовж прикріплення діафрагми
Кінцівки:
- Розширення епіфізів довгих кісток (особливо помітне на зап’ястях і кісточках) — «рахітичні браслети»
- Викривлення довгих кісток: О-подібні ноги (genu varum) або Х-подібні ноги (genu valgum)
- Деформації тазу
Хребет:
- Кіфоз (вигин назад)
- Сколіоз (бічне викривлення)
- Лордоз (надмірний вигин вперед)
Зуби:
- Затримка прорізування зубів
- Дефекти емалі
- Підвищена схильність до карієсу
Позаскелетні прояви:
- М’язова слабкість та гіпотонія (характерний «жаб’ячий живіт»)
- Затримка фізичного розвитку
- Затримка психомоторного розвитку
- Підвищена схильність до респіраторних інфекцій
- Анемія
- Гепатоспленомегалія (у деяких випадках)
Тяжкі ускладнення:
- Тетанія та судоми (через гіпокальціємію)
- Рахітична кардіоміопатія
- Дихальна недостатність (через деформацію грудної клітки та м’язову слабкість)
- Патологічні переломи
Клінічна картина остеомаляції
У дорослих остеомаляція зазвичай розвивається поступово, і її прояви часто бувають неспецифічними, що призводить до пізньої діагностики.
Больовий синдром:
- Дифузний, часто симетричний біль у кістках та м’язах
- Найчастіше локалізується в попереку, тазу, стегнах, ребрах
- Посилюється при навантаженні, тиску на кістки
- Може імітувати фіброміалгію або хронічний больовий синдром
М’язова слабкість:
- Переважно проксимальних груп м’язів (тазового та плечового поясу)
- Труднощі при підйомі сходами, вставанні з сидячого положення, підніманні рук
- Характерна «качина хода» (переваляюча хода)
- Підвищений ризик падінь
Скелетні прояви:
- Зниження росту через компресійні переломи хребців
- Деформації скелета (при тривалому перебігу)
- Псевдопереломи або зони Лоозера — характерні рентгенологічні ознаки у вигляді поперечних смуг просвітлення в кістках
- Справжні патологічні переломи (особливо хребців, шийки стегна, ребер)
Неспецифічні симптоми:
- Загальна слабкість та втомлюваність
- Зниження працездатності
- Депресія
- Погіршення якості життя
Лабораторні відхилення:
- Гіпокальціємія або низько-нормальний кальцій
- Гіпофосфатемія
- Підвищена активність лужної фосфатази
- Знижений рівень 25(OH)D
- Підвищений рівень ПТГ (вторинний гіперпаратиреоз)
Діагностика
Клінічна оцінка
Діагностика рахіту та остеомаляції базується на поєднанні анамнестичних даних, клінічних проявів, лабораторних та інструментальних досліджень.
Збір анамнезу повинен включати:
- Дієтичні звички (споживання молочних продуктів, риби, збагачених продуктів)
- Характер інсоляції (час, проведений на відкритому повітрі, використання сонцезахисних засобів)
- Супутні захворювання (кишкові, ниркові, печінкові)
- Прийом медикаментів
- Сімейний анамнез (для виявлення спадкових форм)
- У дітей — оцінка фізичного та психомоторного розвитку
Фізикальне обстеження у дітей включає:
- Оцінку пропорцій тіла
- Вимірювання окружності голови
- Пальпацію черепа (виявлення краніотабесу)
- Огляд грудної клітки (виявлення рахітичних «перлів», деформацій)
- Оцінку форми кінцівок
- Виявлення м’язової гіпотонії
У дорослих:
- Оцінка постави та ходи
- Пальпація кісток (виявлення болючості)
- Тестування м’язової сили (особливо проксимальних груп)
Лабораторна діагностика
Базовий комплекс досліджень:
Рівень 25-гідроксивітаміну D [25(OH)D] — найкращий показник статусу вітаміну D:
- Тяжкий дефіцит: < 25 нмоль/л (< 10 нг/мл)
- Дефіцит: 25-50 нмоль/л (10-20 нг/мл)
- Недостатність: 50-75 нмоль/л (20-30 нг/мл)
- Достатній рівень: > 75 нмоль/л (> 30 нг/мл)
Кальцій крові:
- Загальний та іонізований кальцій
- Може бути знижений або в межах низької норми
- У початкових стадіях може бути нормальним завдяки вторинному гіперпаратиреозу
Фосфор крові:
- Часто знижений через підвищений рівень ПТГ
Лужна фосфатаза:
- Значно підвищена (відображає підвищену активність остеобластів)
- У дітей враховують вікові норми (фізіологічно вища під час росту)
Паратиреоїдний гормон (ПТГ):
- Зазвичай підвищений (вторинний гіперпаратиреоз)
Показники функції нирок:
- Креатинін, швидкість клубочкової фільтрації
- Важливі для виявлення ниркової патології
Аналіз сечі:
- Екскреція кальцію (зазвичай знижена)
- Екскреція фосфатів
- Тубулярна реабсорбція фосфатів (при підозрі на ренальні форми)
Додаткові дослідження (при необхідності):
- Рівень 1,25-дігідроксивітаміну D [1,25(OH)₂D]
- FGF23 (при підозрі на гіпофосфатемічний рахіт)
- Генетичне тестування (при підозрі на спадкові форми)
- Дослідження всмоктувальної функції кишечника
Інструментальна діагностика
Рентгенографія:
У дітей з рахітом характерні зміни:
- Розширення, нерівність та нечіткість контурів зон росту
- Втрата чіткої межі між епіфізом та метафізом
- «Розмахрення» метафізів довгих кісток (келихоподібна деформація)
- Зниження щільності кісткової тканини
- Деформації довгих кісток, грудної клітки, черепа
- Зони перебудови (зони Лоозера) в метафізах
У дорослих з остеомаляцією:
- Зниження щільності кісткової тканини (остеопенія)
- Псевдопереломи (зони Лоозера) — симетричні поперечні смуги просвітлення, перпендикулярні до кортикального шару, частіше в шийці стегна, лобкових та сідничних кістках, ребрах, лопатках
- Компресійні деформації хребців
- Деформації тазу («серцеподібний таз»)
- Патологічні переломи
Денситометрія (DXA):
- Виявляє зниження мінеральної щільності кісткової тканини
- Не дозволяє диференціювати остеомаляцію від остеопорозу
Біопсія кістки з гістоморфометрією:
- «Золотий стандарт» діагностики остеомаляції
- Виконується рідко, у складних діагностичних випадках
- Виявляє збільшення товщини остеоїдних прошарків та зниження швидкості мінералізації
- Особливо цінна при диференціальній діагностиці з іншими метаболічними захворюваннями кісток
МРТ та КТ:
- Можуть використовуватися для виявлення псевдопереломів та оцінки ускладнень
- Не є рутинними методами діагностики
Диференціальна діагностика
Рахіт та остеомаляцію необхідно диференціювати з низкою захворювань:
Остеопороз — на відміну від остеомаляції, характеризується зниженням кількості нормально мінералізованої кісткової тканини, а не порушенням мінералізації. Лабораторні показники кальцій-фосфорного обміну зазвичай нормальні.
Інші рахітоподібні захворювання:
- Гіпофосфатазія (дефіцит лужної фосфатази)
- Хвороба Педжета (у дорослих)
- Недосконалий остеогенез
Інші причини деформацій скелета у дітей:
- Хвороба Блаунта (тібіа варум)
- Ахондроплазія
- Мукополісахаридози
Причини м’язової слабкості та болю:
- Фіброміалгія
- Ревматична поліміалгія
- Міопатії
- Ревматоїдний артрит
Лікування
Принципи терапії
Лікування рахіту та остеомаляції спрямоване на усунення дефіциту вітаміну D та мінералів, корекцію вторинного гіперпаратиреозу, нормалізацію мінералізації кісткової тканини та профілактику ускладнень.
Лікування дефіциту вітаміну D
Препарати вітаміну D:
Використовуються препарати холекальциферолу (вітамін D3) або ергокальциферолу (вітамін D2). Холекальциферол є більш ефективним.
Схеми лікування у дітей з рахітом:
Лікувальна фаза (6-12 тижнів):
- При легкому рахіті: 2000 МО на добу перорально
- При помірному та тяжкому рахіті: 4000-8000 МО на добу або 50 000 МО щотижня протягом 6 тижнів
Підтримуюча терапія (після нормалізації показників):
- 400-1000 МО на добу (залежно від віку та факторів ризику)
Лікування у дорослих з остеомаляцією:
Лікувальна фаза:
- 50 000 МО щотижня протягом 8-12 тижнів
- Або 3000-6000 МО щоденно протягом 8-12 тижнів
Підтримуюча терапія:
- 800-2000 МО на добу довічно
Альтернативні препарати:
- Альфакальцидол (1α-гідроксихолекальциферол) 0,5-2 мкг на добу
- Кальцитріол (1,25-дігідроксихолекальциферол) 0,25-1 мкг на добу
Активні метаболіти вітаміну D використовуються при важких формах, порушенні синтезу активної форми (ниркова недостатність) або спадкових формах.
Корекція кальцію та фосфору
Препарати кальцію:
- Призначаються при недостатньому надходженні з їжею або порушенні всмоктування
- Елементарний кальцій 500-1500 мг на добу у 2-3 прийоми
- Краще засвоюється у поєднанні з їжею
- Форми: карбонат кальцію, цитрат кальцію, глюконат кальцію
Корекція рівня фосфатів:
- При гіпофосфатемічних формах рахіту: препарати фосфору 30-60 мг/кг на добу у 4-5 прийомів
- Необхідний контроль функції нирок та рівня ПТГ
Моніторинг лікування
Клінічний моніторинг:
- Оцінка динаміки симптомів (біль, слабкість)
- У дітей: оцінка фізичного розвитку та корекції деформацій
Лабораторний контроль:
- Через 4-6 тижнів лікування: кальцій, фосфор, лужна фосфатаза, ПТГ
- Через 3 місяці: 25(OH)D
- Далі — кожні 3-6 місяців до нормалізації показників
- У подальшому — щорічний контроль 25(OH)D
Рентгенологічний контроль:
- Через 3-6 місяців лікування
- Ознаки загоєння: зменшення розширення зон росту, поява чітких контурів, збільшення щільності кісткової тканини
Хірургічне лікування
Ортопедична корекція може знадобитися при:
- Значних деформаціях кінцівок (після нормалізації біохімічних показників)
- Патологічних переломах
- Компресійних деформаціях хребців
Важливо проводити хірургічне втручання лише після біохімічної ремісії, інакше високий ризик рецидиву деформацій.
Лікування спадкових форм
Вітамін D-залежний рахіт I типу:
- Кальцитріол 0,5-2 мкг на добу довічно
- Препарати кальцію
Вітамін D-залежний рахіт II типу:
- Надвисокі дози кальцитріолу (до 20-60 мкг на добу)
- Високі дози кальцію (1-3 г елементарного кальцію)
- У деяких випадках — довенне введення кальцію
Гіпофосфатемічний рахіт:
- Препарати фосфору
- Активні метаболіти вітаміну D (кальцитріол або альфакальцидол)
- Буросумаб (моноклональне антитіло проти FGF23) — нова ефективна терапія для Х-зчепленого гіпофосфатемічного рахіту
Профілактика
Первинна профілактика
У дітей:
- Грудне вигодовування з додатковим прийомом вітаміну D 400 МО на добу з народження
- При штучному вигодовуванні — використання збагачених сумішей
- Діти 1-18 років: 600-1000 МО на добу
- Достатня інсоляція (безпечне перебування на сонці)
У дорослих:
- Збалансоване харчування (жирна риба, яйця, збагачені молочні продукти)
- Помірна інсоляція
- Додатковий прийом вітаміну D 800-2000 МО на добу (особливо для груп ризику)
Групи високого ризику, що потребують профілактики:
- Вагітні та жінки, що годують
- Люди похилого віку
- Особи з темним кольором шкіри в північних широтах
- Люди, які носять одяг, що повністю закриває тіло
- Особи з ожирінням
- Пацієнти з мальабсорбцією
- Пацієнти, що приймають препарати, які впливають на метаболізм вітаміну D
Вторинна профілактика
- Раннє виявлення та лікування дефіциту вітаміну D
- Корекція супутніх захворювань
- Регулярний моніторинг груп ризику
Прогноз та довгострокові наслідки
При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні прогноз сприятливий. У більшості випадків досягається повна нормалізація біохімічних показників та клінічних симптомів.
У дітей:
- При ранньому лікуванні (до 2-3 років) більшість скелетних деформацій самостійно коригуються
- При пізньому лікуванні можуть зберігатися залишкові деформації
- Рідко — необхідність ортопедичної корекції
У дорослих:
- Больовий синдром зазвичай повністю регресує
- М’язова сила відновлюється
- Знижується ризик переломів
- Псевдопереломи загоюються
Довгострокові наслідки нелікованого рахіту:
- Стійкі деформації скелета
- Низький зріст
- Деформації тазу (у жінок може ускладнювати пологи)
- Підвищений ризик остеопорозу у дорослому віці
- Хронічний больовий синдром
Висновок
Остеомаляція та рахіт залишаються актуальними проблемами охорони здоров’я, незважаючи на доступність ефективних методів профілактики та лікування. Ключовими факторами успішної боротьби з цими захворюваннями є підвищення обізнаності медичних працівників та населення, раннє виявлення груп ризику, адекватна профілактика та своєчасне лікування.
Особлива увага повинна приділятися вразливим групам населення, включаючи немовлят на грудному вигодовуванні без додаткового прийому вітаміну D, дітей з темним кольором шкіри, осіб з обмеженою інсоляцією, вагітних та жінок, що годують, літніх людей та пацієнтів з хронічними захворюваннями кишечника, нирок та печінки.
Сучасна медицина має всі необхідні інструменти для ефективної діагностики та лікування остеомаляції та рахіту. Раннє виявлення та адекватна терапія дозволяють повністю відновити здоров’я кісткової системи та запобігти інвалідизуючим наслідкам. Важливою є також популяризація здорового способу життя, збалансованого харчування та розумного відношення до сонячного опромінення як природного джерела вітаміну D.