Холецистит та холангіт

Холецистит — це запальне захворювання жовчного міхура, яке класифікують за кількома критеріями:

За перебігом:

Гострий холецистит — раптовий розвиток запалення, що триває від кількох днів до тижнів
Хронічний холецистит — тривалий рецидивуючий запальний процес зі структурними змінами стінки жовчного міхура

За наявністю каменів:

Калькульозний холецистит (з наявністю каменів) — 90-95% усіх випадків
Безкам’яний (акалькульозний) холецистит — 5-10% випадків

За ступенем тяжкості (за Токійськими критеріями):

Легкий (I ступінь)
Середньої тяжкості (II ступінь)
Тяжкий (III ступінь)

Епідеміологія

Жовчнокам’яна хвороба та її ускладнення, включаючи холецистит, вражають від 10% до 20% дорослого населення розвинених країн. Гострий холецистит розвивається у 10-20% пацієнтів з симптоматичною жовчнокам’яною хворобою. Жінки хворіють удвічі-втричі частіше за чоловіків, особливо у віковій групі 40-60 років. Класичний профіль ризику часто описується як “чотири F”: female (жіноча стать), forty (вік близько 40 років), fertile (фертильність/вагітності в анамнезі), fat (надмірна вага).

Безкам’яний холецистит частіше розвивається у важкохворих пацієнтів відділень інтенсивної терапії, при політравмі, опіках, сепсисі, тривалому парентеральному харчуванні та у пацієнтів похилого віку з множинними супутніми захворюваннями.

Етіологія та патогенез холециститу

Калькульозний холецистит

Основною причиною гострого калькульозного холециститу є обструкція міхурової протоки жовчним каменем. У нормі жовч, що утворюється в печінці, надходить через печінкові протоки у загальну жовчну протоку, звідки частина жовчі потрапляє через міхурову протоку в жовчний міхур для зберігання та концентрації. Після прийому їжі, особливо жирної, холецистокінін стимулює скорочення жовчного міхура, і концентрована жовч виділяється через міхурову протоку в загальну жовчну протоку та далі через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку.

Патогенетична послідовність розвитку гострого холециститу:

Обструкція міхурової протоки каменем призводить до застою жовчі в просвіті міхура
Підвищення внутрішньоміхурового тиску внаслідок продовження секреції слизу стінкою міхура
Порушення кровопостачання стінки міхура через підвищення трансмурального тиску
Ішемія та запалення стінки жовчного міхура
Бактеріальна колонізація застояної жовчі (найчастіше Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus)
Прогресування запалення з можливим розвитком гангрени та перфорації

Безкам’яний холецистит

Акалькульозний холецистит розвивається без обструкції каменем і пов’язаний з:

Ішемією стінки жовчного міхура при критичних станах
Застоєм жовчі при тривалому голодуванні та парентеральному харчуванні
Сепсисом та синдромом системної запальної відповіді
Великими опіками та політравмою
Порушенням моторики жовчного міхура у пацієнтів з цукровим діабетом

Хронічний холецистит

Хронічний холецистит розвивається внаслідок:

Повторних епізодів гострого запалення
Хронічного подразнення стінки міхура каменями
Тривалого застою жовчі
Фіброзних змін стінки міхура з порушенням його функції

Клінічна картина холециститу

Гострий холецистит

Типові симптоми:

Біль у правому підребер’ї або епігастрії є головним симптомом. Біль зазвичай:

Виникає раптово, часто після прийому жирної їжі
Має інтенсивний, постійний характер
Іррадіює в праву лопатку, праве плече або спину
Триває більше 6 годин (на відміну від жовчної кольки)
Посилюється при русі, глибокому диханні, кашлі

Нудота та блювання спостерігаються у 70-80% пацієнтів і не приносять полегшення.

Лихоманка розвивається через 12-24 години від початку болю, температура зазвичай субфебрильна (37,5-38,5°C), але при прогресуванні запалення може підвищуватися до 39°C і вище.

Ознобом супроводжується підвищення температури, особливо при приєднанні бактеріальної інфекції.

Жовтяниця не є типовою для неускладненого холециститу, але може розвинутися при:

Стисненні загальної жовчної протоки запаленим жовчним міхуром або навколишніми тканинами (синдром Мірицці)
Одночасній обструкції загальної жовчної протоки каменем
Розвитку холангіту

Фізикальне обстеження:

Симптом Мерфі (Murphy’s sign) — найбільш специфічна знахідка при гострому холециститі. Пальпація правого підребер’я під час глибокого вдиху викликає різке посилення болю та рефлекторну зупинку вдиху. Позитивний симптом Мерфі має чутливість 65% та специфічність 87% для діагностики гострого холециститу.

Пальпаторна болючість у правому підребер’ї з локальним напруженням м’язів передньої черевної стінки.

Симптом Ортнера — болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі.

Збільшений жовчний міхур може пальпуватися у 30-40% випадків як болюче округле утворення в правому підребер’ї.

Хронічний холецистит

Симптоматика менш виражена:

Періодичний дискомфорт або тупий біль у правому підребер’ї
Відчуття тяжкості після їжі, особливо жирної
Здуття живота, метеоризм
Гіркота у роті, відрижка
Періодична нудота
Непереносимість жирної їжі

Загострення хронічного холециститу клінічно може нагадувати гострий холецистит.

Діагностика холециститу

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові:

Лейкоцитоз (10 000-15 000/мкл) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво
Підвищення ШОЕ
При розвитку ускладнень лейкоцитоз може перевищувати 20 000/мкл

Біохімічний аналіз крові:

Помірне підвищення активності трансаміназ (АЛТ, АСТ) — у 25-50% випадків
Підвищення лужної фосфатази (ЛФ) та гамма-глутамілтрансферази (ГГТ)
Гіпербілірубінемія (переважно за рахунок прямого білірубіну) — у 10-15% випадків при неускладненому холециститі
Підвищення С-реактивного білка (СРБ) — маркер запалення

Важливо: нормальні лабораторні показники не виключають діагнозу холециститу, особливо на ранніх стадіях.

Інструментальні методи дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) — метод вибору для первинної діагностики холециститу завдяки високій доступності, безпеці та інформативності.

УЗД-ознаки гострого холециститу:

Потовщення стінки жовчного міхура >3-4 мм (чутливість 50-75%, специфічність 70-90%)
Наявність конкрементів у просвіті міхура або в шийці
Позитивний ультразвуковий симптом Мерфі (максимальна болючість при натисканні датчиком безпосередньо над жовчним міхуром)
Перивезикальна рідина
Набряк стінки з подвійним контуром
Роздутий, напружений жовчний міхур
Сладж у просвіті міхура

Комп’ютерна томографія (КТ) виконується при:

Підозрі на ускладнення (перфорація, абсцес, гангрена)
Необхідності диференційної діагностики з іншими захворюваннями
Неоднозначних результатах УЗД у пацієнтів з ожирінням

КТ-ознаки холециститу:

Потовщення та набряк стінки міхура
Гіперденсність стінки після контрастування
Перивезикальний набряк та інфільтрація жирової клітковини
Наявність конкрементів (радіопрозорі камені можуть не візуалізуватися)
Газ у стінці міхура при емфізематозному холециститі

Гепатобіліарна сцинтиграфія (HIDA-сканування) виконується у складних діагностичних випадках:

Відсутність накопичення радіофармпрепарату в жовчному міхурі протягом 4 годин свідчить про обструкцію міхурової протоки
Має високу чутливість (95%) та специфічність (90%) для діагностики гострого холециститу
Особливо корисна при підозрі на безкам’яний холецистит

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) показана при:

Підозрі на холедохолітіаз
Необхідності оцінки анатомії жовчовивідних шляхів перед операцією
Підозрі на пухлинне ураження

Діагностичні критерії

Токійські критерії діагностики гострого холециститу (2018):

А. Місцеві ознаки запалення:

Симптом Мерфі
Пальпаторна болючість/напруження у правому підребер’ї
Пальповане утворення у правому підребер’ї

В. Системні ознаки запалення:

Лихоманка (>37,5°C)
Підвищення СРБ
Лейкоцитоз

С. Візуалізаційні ознаки:

УЗД/КТ/МРТ ознаки гострого холециститу

Діагноз встановлюється:

Достовірний — при наявності 1 ознаки з А + 1 ознаки з В + ознаки С
Ймовірний — при наявності 1 ознаки з А + 1 ознаки з В або С

Лікування холециститу

Консервативне лікування

Загальні заходи:

Голодування у перші 24-48 годин для зменшення стимуляції жовчного міхура.

Інфузійна терапія збалансованими кристалоїдними розчинами для корекції дегідратації та електролітних порушень.

Знеболювання:

Нестероїдні протизапальні препарати (кеторолак, декскетопрофен)
Спазмолітики (дротаверин, мебеверин)
При неефективності — опіоїдні анальгетики (трамадол, морфін)

Антибіотикотерапія показана всім пацієнтам з гострим холециститом для профілактики прогресування інфекції та розвитку ускладнень.

Схеми антибактеріальної терапії:

При легкому та середньої тяжкості холециститі:

Цефтріаксон 1-2 г/добу в/в або в/м + метронідазол 500 мг кожні 8 год в/в
Цефоперазон/сульбактам 2-4 г/добу в/в
Ципрофлоксацин 400 мг кожні 12 год в/в + метронідазол 500 мг кожні 8 год в/в

При тяжкому холециститі (III ступінь):

Піперацилін/тазобактам 4,5 г кожні 6-8 год в/в
Меропенем 1 г кожні 8 год в/в
Іміпенем/циластатин 500 мг кожні 6 год в/в

Тривалість антибіотикотерапії: 4-7 днів при неускладненому перебігу, до 10-14 днів при ускладненнях.

Хірургічне лікування

Лапароскопічна холецистектомія є «золотим стандартом» лікування гострого холециститу.

Переваги раннього хірургічного лікування (протягом 72 годин від початку симптомів):

Зменшення тривалості госпіталізації
Нижча частота конверсії в відкриту операцію
Менша частота післяопераційних ускладнень
Нижча летальність (1,1% проти 1,5-3% при відстроченій операції)
Економічна доцільність
Відсутність ризику рецидиву до планової операції

Показання до екстреної операції:

Перфорація жовчного міхура
Гангренозний холецистит
Емфізематозний холецистит
Сепсис жовчного походження
Неефективність консервативного лікування протягом 24-48 годин

Відкрита холецистектомія виконується при:

Технічній неможливості лапароскопії
Необхідності конверсії через важкий запальний процес
Підозрі на рак жовчного міхура

Черезшкірна холецистостомія — альтернативний метод для пацієнтів високого хірургічного ризику:

Пацієнти похилого віку з тяжкою супутньою патологією
Критично хворі пацієнти
Безкам’яний холецистит у пацієнтів відділень інтенсивної терапії

Дренаж встановлюється під контролем УЗД або КТ та забезпечує декомпресію жовчного міхура. Через 4-8 тижнів можливе виконання планової холецистектомії або видалення дренажу (з ризиком рецидиву до 47%).

Холангіт: визначення та епідеміологія

Визначення

Гострий холангіт — це сегментарний або дифузний гострий запальний процес жовчовивідних шляхів, викликаний бактеріальною інфекцією та пов’язаний з порушенням відтоку жовчі (холестазом).

Епідеміологія

Гострий холангіт розвивається у 10-30% пацієнтів з холедохолітіазом та у 2-9% пацієнтів після ендоскопічних втручань на жовчовивідних шляхах. Захворювання може розвинутися в будь-якому віці, але найчастіше вражає пацієнтів старше 50-60 років. Без адекватного лікування летальність може досягати 50-100%, тоді як при своєчасному лікуванні знижується до 5-10%.

Етіологія та патогенез холангіту

Етіологічні фактори

Причини порушення відтоку жовчі (холестазу):

Обструктивні:

Холедохолітіаз (камені у загальній жовчній протоці) — найчастіша причина (35-70% випадків)
Пухлини панкреато-біліарної зони (рак підшлункової залози, холангіокарцинома, рак великого дуоденального сосочка)
Стриктури жовчовивідних шляхів (постзапальні, післяопераційні, ятрогенні)
Паразитарні інвазії (описторхоз, фасціольоз, аскаридоз)
Стиснення ззовні (кіста підшлункової залози, збільшені лімфатичні вузли)

Неоклюзивні:

Первинний склерозуючий холангіт
Дисфункція сфінктера Одді
Доброякісні стриктури після ендоскопічних процедур

Ятрогенні:

Ускладнення після ЕРХПГ (ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії)
Обструкція або інфікування жовчних стентів
Травма жовчовивідних шляхів під час операцій

Мікробіологія

Найчастіші збудники гострого холангіту:

Escherichia coli (25-50%)
Klebsiella pneumoniae (15-20%)
Enterococcus spp. (10-20%)
Enterobacter spp. (5-10%)
Pseudomonas aeruginosa (5-10%)
Анаеробні бактерії (Bacteroides, Clostridium) — 15%

У 40-50% випадків виявляється полімікробна інфекція. При рецидивуючих холангітах та після ендоскопічних втручань зростає частота резистентних штамів.

Патогенез

Порушення відтоку жовчі внаслідок обструкції або стриктури жовчовивідних проток
Підвищення внутрішньопротокового тиску понад 20-25 см вод. ст.
Бактеріальна контамінація жовчі — в нормі жовч стерильна, але при холестазі відбувається ретроградне проникнення бактерій з кишківника
Холангіовенозний та холангіолімфатичний рефлюкс — при високому тиску бактерії та ендотоксини потрапляють у кровотік
Розвиток системної запальної відповіді з можливим прогресуванням до сепсису та септичного шоку

Клінічна картина холангіту

Класична тріада Шарко

Три кардинальні симптоми гострого холангіту:

Біль у правому підребер’ї або епігастрії:
- Інтенсивний, подібний до жовчної кольки
- Може іррадіювати в праву лопатку та спину
- Постійний або схваткоподібний характер
Лихоманка з ознобом:
- Температура зазвичай >38°C
- Потрясаючі ознобі
- Інтермітуючий характер лихоманки
Жовтяниця:
- Пожовтіння склер та шкіри
- Темне забарвлення сечі
- Знебарвлений кал

Тріада Шарко спостерігається лише у 50-70% пацієнтів з гострим холангітом.

Пентада Рейнольдса

При прогресуванні до тяжкого гнійного холангіту додаються:

Порушення свідомості (сплутаність, сопор, кома)
Артеріальна гіпотензія (систолічний АТ <90 мм рт. ст.)

Пентада Рейнольдса свідчить про розвиток септичного шоку та спостерігається у 5-10% пацієнтів, асоціюючись з високою летальністю (до 50% без екстреного втручання).

Токійські критерії діагностики та оцінки тяжкості

Діагноз гострого холангіту встановлюється при наявності:

А. Системні ознаки запалення:

Лихоманка >38°C та/або ознобі
Лабораторні показники запалення (лейкоцитоз або лейкопенія, підвищення СРБ)

В. Холестаз:

Жовтяниця (білірубін ≥34 мкмоль/л)
Підвищення активності ЛФ, ГГТ, АЛТ, АСТ >1,5 норми

С. Візуалізаційні ознаки:

Розширення жовчовивідних проток
Причина обструкції (камінь, стриктура, стент)

Діагноз:

Достовірний — по 1 критерію з А, В та С
Ймовірний — 1 критерій з А та 1 з В або С

Класифікація тяжкості холангіту

Легкий (Grade I):

Відповідність діагностичним критеріям
Відсутність ознак органної дисфункції
Відповідає на консервативне лікування

Середньої тяжкості (Grade II) — наявність ≥2 з наступних:

Лейкоцитоз >12 000/мкл або лейкопенія <4 000/мкл
Лихоманка ≥39°C
Вік ≥75 років
Білірубін ≥85 мкмоль/л
Альбумін <нижньої межі норми

Тяжкий (Grade III) — дисфункція ≥1 органної системи:

Серцево-судинна: гіпотензія, потреба у вазопресорах
Неврологічна: порушення свідомості
Дихальна: PaO2/FiO2 <300
Ниркова: олігурія, креатинін >177 мкмоль/л
Печінкова: МНВ >1,5
Гематологічна: тромбоцити <100 000/мкл

Діагностика холангіту

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові:

Лейкоцитоз (часто >15 000/мкл) зі зсувом формули вліво
При тяжкому перебігу може бути лейкопенія (<4 000/мкл)
Тромбоцитопенія при розвитку ДВЗ-синдрому

Біохімічний аналіз крові:

Підвищення загального білірубіну (переважно прямого) >34 мкмоль/л
Підвищення активності ЛФ, ГГТ (у 3-10 разів)
Помірне підвищення АЛТ, АСТ (у 2-5 разів)
Підвищення СРБ >10 мг/л
Прокальцитонін >0,5 нг/мл свідчить про бактеріальну інфекцію

Посів крові необхідно виконати до початку антибіотикотерапії (позитивний у 30-60% випадків).

Інструментальні методи

УЗД органів черевної порожнини — першочерговий метод:

Розширення внутрішньопечінкових та/або позапечінкових жовчних проток (діаметр >6-7 мм)
Наявність конкрементів у загальній жовчній протоці
Потовщення стінок проток
Може не виявляти причину обструкції у 40-50% випадків

КТ з контрастним підсиленням:

Розширення жовчних проток
Причина обструкції (пухлина, камені, стриктура)
Перидуктальний набряк та запалення
Внутрішньопечінкові абсцеси

МРХПГ — найбільш інформативний неінвазивний метод:

Детальна візуалізація анатомії жовчовивідних проток
Локалізація та характер обструкції
Не потребує контрастування
Виконується при стабільному стані пацієнта

Ендоскопічне УЗД (ЕУС):

Висока чутливість у виявленні дрібних конкрементів
Оцінка стану великого дуоденального сосочка
Можливість біопсії при підозрі на пухлину

ЕРХПГ — основний лікувально-діагностичний метод при холангіті (див. розділ “Лікування”).

Лікування холангіту

Лікування гострого холангіту має бути комплексним та включати консервативну терапію з обов’язковим відновленням прохідності жовчовивідних шляхів.

Консервативна терапія

Інфузійна терапія:

Кристалоїдні розчини 2-3 л/добу для корекції дегідратації та підтримки діурезу
При гіпотензії — вазопресори (норадреналін, дофамін)

Голодування до відновлення прохідності жовчовивідних шляхів.

Знеболювання та спазмолітична терапія:

НПЗП (кеторолак 30 мг в/в)
Спазмолітики (дротаверин 40-80 мг в/в)
При неефективності — опіоїдні анальгетики

Антибіотикотерапія — критично важлива складова лікування.

Вибір антибіотика залежить від тяжкості холангіту:

Легкий холангіт (Grade I):

Цефтріаксон
Ципрофлоксацин
Важливо: ципрофлоксацин — єдиний антибіотик, що зберігає терапевтичну концентрацію в жовчі при обструкції жовчовивідних шляхів

Середньої тяжкості (Grade II):

Цефоперазон/сульбактам 4 г/добу в/в
Піперацилін/тазобактам 4,5 г кожні 6-8 год в/в
Ертапенем 1 г/добу в/в

Тяжкий холангіт (Grade III):

Меропенем 1 г кожні 8 год в/в
Іміпенем/циластатин 500 мг кожні 6 год в/в
При підозрі на інфекцію ванкоміцин-резистентним Enterococcus — додати лінезолід 600 мг кожні 12 год в/в

Тривалість антибіотикотерапії: 7-10 днів, можлива деескалація після отримання результатів посіву крові та жовчі.

Відновлення відтоку жовчі — ключовий елемент лікування

Терміни виконання біліарної декомпресії залежать від тяжкості:

Тяжкий холангіт (Grade III) — якнайшвидше, протягом перших годин після стабілізації гемодинаміки
Середньої тяжкості (Grade II) — протягом 24 годин
Легкий (Grade I) — протягом 72 годин при неефективності консервативного лікування

Методи біліарної декомпресії

ЕРХПГ з ендоскопічною сфінктеротомією — метод вибору:

Ендоскопічна папілосфінктеротомія (розтин сфінктера Одді)
Екстракція конкрементів балонним катетером або кошиком Дормія
Назобіліарне дренування або стентування жовчних проток при неможливості повної санації
Успішність процедури — 85-95%

Показання до стентування:

Великі конкременти, що не піддаються екстракції
Множинні конкременти
Стриктури жовчовивідних шляхів
Пухлинна обструкція
Нестабільний стан пацієнта

Черезшкірне черезпечінкове дренування (ЧЧХД) — альтернативний метод при:

Неможливості виконання ЕРХПГ (змінена анатомія після операцій)
Неуспішній ЕРХПГ
Високій обструкції жовчовивідних шляхів
Виконується під контролем УЗД або рентгеноскопії

Хірургічне лікування:

Холедохолітотомія (відкрита або лапароскопічна)
Біліодигестивні анастомози
Показано при неефективності ендоскопічних методів або при необхідності усунення причини обструкції (пухлина, складні стриктури)

Ускладнення холециститу та холангіту

Ускладнення холециститу

Перфорація жовчного міхура (2-3% випадків):

Найчастіше відбувається на 3-5 день від початку захворювання
Локалізована (прикрита) або вільна перфорація з розвитком жовчного перитоніту
Летальність при вільній перфорації — 20-30%

Гангрена жовчного міхура (5-10% випадків):

Некроз стінки внаслідок ішемії
Факторри ризику: цукровий діабет, вік >65 років, лейкоцитоз >18 000/мкл
Потребує екстреної операції

Емфізематозний холецистит (1% випадків):

Інфікування анаеробними газоутворюючими бактеріями
Частіше у чоловіків з цукровим діабетом
Висока частота перфорації (15-30%)

Синдром Мірицці (1-2% випадків):

Стиснення загальної печінкової протоки каменем, що вклинився в міхурову протоку або шийку жовчного міхура
Проявляється обтураційною жовтяницею
Може формуватися холецистохоледохеальна фістула

Жовчнокишкові нориці:

Холецистодуоденальна, холецистоколічна фістули
Можуть призводити до кишкової непрохідності великим каменем (жовчнокам’яний ілеус)

Ускладнення холангіту

Печінкові абсцеси (5-10% випадків):

Поодинокі або множинні
Потребують черезшкірного дренування або хірургічного лікування

Біліарний сепсис та септичний шок:

Розвивається у 10-20% пацієнтів з тяжким холангітом
Летальність 30-50% навіть при адекватному лікуванні

Гостра ниркова недостатність:

Розвивається у 5-15% пацієнтів
Пов’язана з дегідратацією, сепсисом та нефротоксичною дією білірубіну

Гостре пошкодження печінки:

Підвищення трансаміназ >1000 Од/л
Коагулопатія
Печінкова енцефалопатія

Поліорганна недостатність при несвоєчасному лікуванні.

Профілактика

Первинна профілактика

Профілактика жовчнокам’яної хвороби:

Підтримання нормальної маси тіла
Регулярне збалансоване харчування (4-5 разів на день)
Обмеження швидкого схуднення (<1,5 кг/тиждень)
Фізична активність
Обмеження споживання рафінованих вуглеводів
Достатнє споживання харчових волокон

Вторинна профілактика

Після епізоду гострого холециститу:

Раннє виконання холецистектомії протягом індексної госпіталізації або протягом 6 тижнів
При відмові від операції — висоий ризик рецидиву (до 30% протягом першого року)

Після холангіту:

Адекватне усунення причини обструкції
При стентуванні — планова заміна стентів кожні 3-6 місяців
Динамічне спостереження з контролем функцій печінки

Прогноз